Межвертельная остеотомия
Варизирующая или вальгизирующая остеотомия. В нормальных условиях в положении стоя давление веса тела распределяется равномерно на оба тазобедренных сустава, и хрящевые поверхности подвергаются равномерной нагрузке. Статическая сила, давящая на один тазобедренный сустав, равняется половине общей тяжести, давящей на оба тазобедренных сустава.
Но при поднятии одной ноги, к тяжести, давящей на вторую ногу, надо добавить и тяжесть, приходящуюся в обычном положении на вторую, теперь поднятую конечность. В таком случае центр тяжести и медиана должны были бы сместиться в сторону поднятой конечности. Однако этого не происходит, потому что наступает соответствующее сокращение отводящих мышц бедра нагруженной конечности, и это препятствует смещению таза в противоположную сторону. На нагруженной стороне в центральной точке бедренной кости действует сила, которая слагается из силы отводящих мышц и силы веса тела.
Силы, проявляющиеся в центральной точке головки, действуют двумя плечами силы: латеральное плечо силы отведенных мышц соответствует расстоянию между центральной точкой головки и вертелом. Медиальное плечо силы соответствует расстоянию между центральной точкой головки и срединной линией (медианой) тела. Если плечо силы отводящих мышц составляет 1/3 расстояния между центральной точкой головки и медианой, то для сохранения равновесия отводящие мышцы должны развить силу, превышающую в 3 раза вес тела. В таком случае давление на головку бедре иной кости, слагающееся из веса тела и силы отводящих мышц, равняется четырехкратному весу тела. Любая деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к несоответствию суставных поверхностей, уменьшаются подвергающиеся нагрузке, размеры суставных поверхностей. Давление действует на меньшую поверхность и вызывает деструкцию хряща.
Снижением веса тела можно уменьшить давление на головку бедренной кости, но потеря веса оказывает сравнительно небольшое влияние на давление, которому подвергается суставная поверхность. Увеличением размеров суставной поверхности, подвергаемой нагрузке, можно уменьшить и нагрузку на квадратный сантиметр. Размер суставных поверхностей, подвергающихся нагрузке, можно увеличить с помощью операции, т. е. вовлечь в нагрузку суставные поверхности, которые до операции нагрузке не подвергались. Этого можно достичь с помощью варизирующей межвертельной остеотомии по Pauwels или редко применяющейся вальгизирующей остеотомией.
Варизирующая остеотомия способствует улучшению еще одной функции: с помощью варизации увеличивается расстояние между центральной точкой головки и вертелом, таким образом и плечо силы мышц, прикрепленных к вертелу, тоже увеличивается. Благодаря этому отводящие мышцы должны развивать значительно меньшую силу в противовес тяжести тела и силы поднятой конечности.
При вальгизирующей остеотомии уменьшается плечо силы, что не дает такого хорошего эффекта.
Перед любой операцией нужно сделать 3 снимка тазобедренного сустава в переднезадней проекции: один снимок в среднефизиологическом положении, второй — в положении отведения и третий в положении приведения. Если при отведении головка занимает более центральное положение в вертлужной впадине, то увеличиваются размеры суставной поверхности, подвергающейся нагрузке.
Поэтому нужно сделать варизирующую остеотомию. Значительно реже головка занимает более выгодное положение при приведении. В таких случаях следует выбрать вальгизирующую остеотомию. Сравнив рентгенограмму среднефизиологического положения с рентгенограммами в положении отведения и приведения, можно определить величину нужного угла варизации или лальгизации. Для варизации шейки бедра из межвертельной части бедренной кости удаляют клиновидный костный сегмент, обращенный основанием внутрь.
Показания к операции
Варизирующая остеотомия особенно показана в случаях, когда имеется вальгусное положение шейки бедра или небольшой подвывих головки, которая в положении отведения тазобедренного сустава занимает центральное положение. Вальгизирующую остеотомию следует производить в случаях, когда шейка занимает несколько варусное положение и головка при приведении бедра меняет свое положение внутри сустава, в результате чего увеличивается суставная поверхность, подвергающаяся нагрузке.
Техника операции
По латеральной стороне бедра делают продольный кожный разрез от верхушки вертела вниз, длиной в 12—15 см. После рассечения m. tensor fasciae latae отслаивают с межвертельной области широкую наружную мышцу таким образом, чтобы часть ниже шейки бедра была поднадкостнично свободна сбоку и спереди. При варизирующей остеотомии удаляют клиновидный костный сегмент, соответствующий углу, определенному еще при рентгенографическом исследовании (основание удаленного сегмента обращено внутрь). В начале операции целесообразно произвести подкожную тенотомию приводящих мышц, после остеотомии подвздошно-поясничная мышца легко отслаивается с малого вертела. Производится ротация нижнего обломка кнаружи и соединение гвоздем Blount. На 6 недель накладывают фиксирующую гипсовую повязку до коленного сустава.