Клиника межпозвонкового хондроза и остеохондроза позвоночника
На основании сказанного в общей части под межпозвонковым хондрозом мы подразумеваем возрастные, дегенеративные изменения и явления изнашивания позвоночных синхондрозов; под остеохондрозом позвоночника мы понимаем дегенеративные и другие изменения покрытых гиалиновым хрящом концевых пластинок тел позвонков совместно со склерозирующей реакцией прилегающего к ним губчатого вещества позвонков. Junghanns обозначает закономерно развивающиеся в течение жизни дегенеративные изменения в позвоночных синхондрозах как первичные формы; вторичными обозначает случаи, в которых дополнительные, например профессионально обусловленные или вызванные изменением статики, вредные факторы ускорили физиологическое старение.
При первичных остеохондрозах вначале появляются признаки изнашивания на концевых пластинках тел позвонков и лишь позже происходит повреждение частично с ними спаянных и в отношении питания от них зависящих межпозвонковых дисков. Вторичным остеохондрозам всегда предшествует хондроз межпозвонкового диска. Разделение хондрозов и остеохондрозов на первичные и вторичные является довольно искусственным (условным) и не имеет особо большого клинического значения.
Именно в анамнезе вторичного, например профессионального, хондроза в большинстве случаев остается открытым вопрос, почему у одного больного развился тяжелый хондроз, тогда как у другого, несмотря на совершенно одинаковую профессиональную нагрузку, какие-либо жалобы и объективные данные отсутствуют. Также разделение остеохондрозов на первичные и вторичные не имеет большого практического значения, поскольку возникновение остеохондроза без одновременного хондроза вряд ли возможно. Хондротические (остеохондротические) изменения наблюдаются чаще всего в области нижних шейных позвонков и люмбосакрального перехода и здесь в первую очередь приводят к страданиям. У многих людей хондротические или остеохондротические изменения остаются немыми (бессимптомными) в течение всей жизни или же страдания исчезают через короткое время. Saker у 70% больных с рентгенологически выявленным остеохондрозом или хондрозом не нашел заметных клинических проявлений.
Причины клинических проявлений хондроза и остеохондроза зависят не от потери тургора, разрывов, трещин, образования полостей, или склерозирования, а от внутренней перестройки, обусловленной тканевыми смещениями.
Происходит продолжительное (затяжное) растяжение и разрывание снабженного многочисленными чувствительными рецепторами сумочно-связочного аппарата как мелких позвоночных сочленений, так и передних и задних продольных связок тел позвонков. Болезненность зависит в значительной степени от нагрузки, она усиливается обычно по время работы и деятельности в согнутом положении, однако встречается часто при выпрямленном состоянии и ходьбе.
Весьма характерными являются показания больного о появлении затылочных и поясничных болей ночью после нескольких часов пребывания в постели, которые достигают иногда столь нетерпимой интенсивности, что больной вынужден покинуть постель и прохаживаться до тех пор, пока боли не прекратятся.
Весьма вероятно, что этот своеобразный феномен обусловлен исчезновением рефлекторного напряжения мышц и связочного аппарата во сне, в результате чего чувствительные рецепторы подвергаются растягивающему давлению поврежденного межпозвонкового диска.
По Gutzeit, в состоянии бодрствования, когда сила раздражающих; импульсов в пределах синусовертебральных нервов, содержащих наряду с чувствительными волокнами вегетативные, выходит за пределы нижнего порога, тогда наступает рефлекторное перенапряжение (гипертонус) и нарушение обмена веществ (мпогелозы и набухание соединительной ткани) в соответствующих сегментах кожи и мускулатуры. О значении мышечного напряжения в интенсивности страданий можно судить по тому, как у больных до сих пор с немым, однако рентгенологически далеко зашедшим хондрозом — остеохондрозом, после длительного пребывания в постели по другим причинам в результате наступившей мышечной атрофии внезапно появляются упорные боли.
Существенным является и то, что боли под влиянием вынужденного-положения, под действием напряжения мышц обычно уменьшаются или исчезают и вновь появляются или усиливаются при попытках активных! и пассивных движений. Страдания появляются обычно после четвери того десятилетия жизни, а у женщин несколько чаще и раньше, чем у мужчин.
Спорным является значение гармоничной эволюции для возникновения данного страдания. Наряду с болями кардинальным симптомом хондроза — остеохондроза является нарушение функции. При этом речь идет об истинном, вначале незначительном нарушении подвижности, возрастающем затем по мере увеличения патологоанатомических изменений, а в дальнейшем наступает рефлекторное вынужденное положение и выключение подвижности. При хондро-остеохондротических изменениях шейного отдела позвоночника часто имеется ограничение боковых наклонов головы, создается вынужденное положение головы, при котором тщательно избегается сгибание и вращение. При наклонах головы кпереди или кзади сгибание позвоночника происходит неравномерно; наблюдается бросающееся в глаза прямое положение нижней части шейного отдела позвоночника.
Сходными являются нарушения функции при поражений люмбосакрального отдела позвоночника.
Нормальный лордоз кажется сглаженным (исчезнувшим). По обеим сторонам остистых отростков выпячиваются под сильным напряжением мышечные валики errectoris trunci и при наклоне туловища вперед или назад отмечается ригидность поясничного отдела позвоночника на более или менее значительном протяжении.
В некоторых случаях при наклоне наблюдается равномерное сгибание позвоночника; разгибание, однако, совершается неравномерно вначале выше ригидного участка и при сильном лордозировании, а затем также в области болезненного участка позвоночника.
При выраженных остеохондротических изменениях давление на остистые отростки является болезненным и при исследовании в положении лежа и расслабленной мускулатуре можно определить некоторое расслабление межпозвонкового сегмента. Поворачивание в положении лежа болезненно.
Рентгенологическое исследование
Характерным для хондроза, особенно на боковых рентгеновских снимках, является незначительное, лишь в течение месяцев и лет прогрессирующее сужение межпозвонкового пространства (щели), а также одновременное, умеренное смещение тел позвонков в отношении друг к другу, или дорсально,или вентрально. Выше хондротически измененного межпозвонкового диска позвоночный столб теряет обычные изгибы и круто поднимается.
В области шейного отдела нередко наблюдается вместо обычного лордоза более или менее выраженный кифоз позвоночника, «верблюжья шея». Перемещение тел позвонков, местная ригидность и вынужденное положение особенно отчетливо выступают на функциональных снимках.
При этом снимки следует производить при максимальном лордозе и кифозе исследуемого отдела позвоночника. Особенно выразительной является кинематографическая регистрация движений позвоночника, которая, однако, выполнима достаточно большим аппаратом, находящимся лишь в специальном институте.
На прямых рентгенограммах видно сужение межпозвонкового пространства (щели), однако для точной оценки ширины межпозвонкового пространства более важным является боковая рентгенограмма, при которой позвоночник находится параллельно к рентгеновской пленке и нормальные изгибы полностью выравниваются. В начальной стадии хондрозы не дают существенных диагностических признаков. При наступившем выраженном сужении межпозвонковой щели, обычно на косых рентгеновских снимках, отмечается патологическое сближение отростков мелких сочленений позвонков и ранние артротические выступы, особенно у их верхушек.
Остеохондроз позвоночника распознается по возрастающему склерозированию концевых пластинок тел позвонков, при постепенно усиливающейся неправильности их контуров и почти всегда существующем сужении межпозвонкового диска. Наряду с остеохондрозом видны, чуть ли не как правило, по вентральной и боковой поверхности более или менее сильно развитые спондилозные боковые разрастания, доказывающие, что отдельные патологические формы заболевания переходят друг в друга.
Косые снимки позвоночника показывают в шейном отделе наряду с нарушением взаимоотношений сочленяющихся отростков мелких суставов почти постоянное сужение foramina intervertebralia картину более или менее выраженных унковертебральных экзостозов.
Интенсивность (размеры) видимых на рентгеновской картине изменений не соответствует степени страданий больного. Часто можно установить, что в начале хондроза, при едва заметных рентгенологических изменениях страдания больного более интенсивны, чем в конечном этапе тяжелого остеохондроза.