Выпадение межпозвонкового диска

Выпадение межпозвонкового диска Virgin точно установил в эксперименте выносливость межпозвонкового диска на нагрузку. Нагрузка в 1000 фунтов перенесена здоровым диском без надрывов и повреждения межпозвонкового хряща.

Hirsch нашел, что здоровый диск при давлении в 100 кг увеличивается в ширину лишь на 0,4 мм и сдавливается на 0,75 мм. При дегенеративно измененном диске уменьшение высоты составляет 2 мм и более. Кроме того, он смог установить, что слизистое перерождение ткани диска начинается уже у юношей в возрасте 15 лет. По Banmann, первичные возрастные изменения студенистого ядра межпозвонкового хряща являются первостепенными.

Они приводят к потере тургора и, следовательно, эластичности. В результате этого под действием давления в процессе движения фиброзное кольцо подвергается сильному изнашиванию. Поскольку межпозвонковые пластинки лишь в эмбриональном развитии и непродолжительное время после родов снабжены сосудами, они лишены, следовательно, в дальнейшем каких-либо существенных репаративных или регенеративных возможностей. Старение межпозвонковых пластинок происходит равномерно во всех сегментах позвоночника, однако изнашивание сильнее всего проявляется в дисках, больше всего подвергнутых механическим воздействиям в нижнем шейном и нижнем поясничном отделах, т. е. в месте перехода очень подвижных к мало подвижным или неподвижным сегментам. Под действием статических напряжений, постоянно меняющихся в зависимости от рода нагрузки и деятельности туловища, размягченные ткани межпозвонковой пластинки и студенистого ядра надавливают на интактное фиброзное кольцо, в результате чего кольцо совместно со связочным аппаратом, соединяющим тела позвонков, растягивается и выпячивается.

В участках лордоза позвоночника это проникновение происходит дорсально, в направлении спинномозгового канала к спинальным корешкам. Если внешний барьер фиброзного кольца и продольных связок прорван, тогда размягченная ткань кольца пролабирует в направлении позвоночного канала, где прикрыта лишь рыхлой паравертебральной соединительной тканью. При сохранившейся связи пролабированных тканей с невыпавшей частью фиброзного кольца мы говорим о секвестрирующем пролапсе; при полной потере связи мы говорим о секвестрировавшем пролапсе.

Выпадение студенистого ядра в полном смысле этого слова происходит тогда, когда через щель в фиброзном кольце выступает часть или все ядро. Это может произойти лишь до соединительнотканно-волокнистой перестройки студенистого кольца.

Часто наблюдаемые бессимптомные интервалы между отдельными болевыми периодами объясняются сторонниками чисто механической интерпретации симптомокомплекса ишиаса как перемежающийся пролапс: механизм его сводится к тому, что не полностью секвестрировавшийся пролапс при определенных движениях (а также лечебных мероприятиях) входит обратно в дегенеративно измененный межпозвонковый диск. Насколько при чистой протрузии диска напряжение продольных связок и размеры выпадения зависят от соответствующего положения туловища больного, можно отчетливо убедиться при операции межпозвонкового хряща.

Размягчение ткани межпозвонкового диска с протрузией и выпадением встречается не только в нижних отделах шейной и поясничной части позвоночника. Однако они особенно часты в указанных отделах. Причиной этому является особенно высокая функциональная нагрузка синхондрозов тел позвонков в этой весьма подвижной части позвоночника; затем при наступившем размягчении в результате разносторонних движений протрузия и пролапсы более часто приводят здесь к механическому раздражению чувствительных нервных корешков, чем в менее подвижном грудном отделе позвоночника. Еще исследования Schmorl показали, что размягчение межпозвонковых дисков с последующим выбуханием и выпадением происходит во всех отделах позвоночника.

Мнение о возможности возникновения функциональных расстройств внутренних органов грудной и брюшной полости в результате передачи раздражений симпатического нерва через rami communicantes не всеми разделяется. Действительно, мы далеко зашли бы, объясняя каждый неясный болевой синдром в грудной и брюшной полости как вертеброгенный.

Последнее время Moritz смог доказать, что выпадение межпозвонкового диска может вызвать тяжелые абдоминальные болевые состояния и явления илеуса. Он предлагает думать и об этой возможности, если местные явления, рентгенологические и лабораторные данные не позволят нам выяснить причину заболевания. В каждом таком случае необходимо провести четкое ориентировочное исследование нервной системы, которое иногда целесообразно пополнить контрастной миелографией. Диагноз торакальной грыжи диска является во всех случаях трудным.

По Epstein, лишь при совершенно тонком нейрологическом обследовании можно выявить симптомы пролапса торакального диска. Он мог в 4 собственных случаях подтвердить диагноз с помощью миелографии. Это были секвестрировавшиеся диски на уровне XI и XII грудных позвонков.

Связь несчастного случая с симптомокомплексом пролапса диска является часто спорным вопросом между страховой организацией и застрахованным лицом.

Jager считает, что при существующем предрасположении напряжение повседневной жизни приводит к далеко зашедшим дегенеративным изменениям диска, в результате чего при какой-либо случайности, следовательно и при банальном несчастном случае, может произойти грыжа межпозвонкового хряща. Ответственными в возникновении пролапса являются не условия труда и не случайная травма, а неполноценность структуры межпозвонкового диска. При переломе позвонков никогда не наблюдается симптомокомплекса пролапса ткани диска, поскольку при фрактуре ткань межпозвонкового хряща уклоняется в щель перелома, а не в направлении упругих задних продольных связок.

По Stimpfl, спондилохондроз ведет неизбежно к выпадению, а перемещение ткани межпозвонковой пластинки вызывает картину люмбаго и ишиаса. Процесс этот может быть решающим образом обусловлен травмой.

Sven, Adson и Dodge во время операции по поводу предполагаемого поясничного пролапса при отчетливо возникшем после травмы ишиасе обнаружили экстрадуральную гематому, удаление которой привело к выздоровлению. Lob среди 265 повреждений позвоночника только в 2% случаев нашел изолированное повреждение диска и приходит к заключению, что относительно легкая травма не в состоянии привести к внезапному или окончательному разрыву уже ранее измененного межпозвонкового хряща. По Obermuth, гилерлордоз позвоночника подвергает межпозвонковые диски действию тяги. Межпозвонковые диски противостоят чрезвычайно стойко этим действиям тяги даже под влиянием грубых вмешательств. В этих случаях происходят разрывы продольных связок и переломы тел позвонков в направлении спереди кзади. При этом межпозвонковые пластинки не страдают и не возникает выпадения дисков кзади. Лишь при гиперлордозе с одновременным переломом дужек происходит перегрузка задних отделов диска и может наступить выпадение его кзади с образованием плечевого или поясничного синдрома.

Для распознавания взаимосвязи с несчастным случаем Obermuth предлагает руководствоваться следующим: налицо должна быть тяжелая травма с воздействием на позвоночник; механизм травмы должен действовать в отношении гиперлордозирования; должны существовать объективные признаки для имевшего место такого гиперлордозирования. Этими признаками являются: отсутствие образования клиновидного позвонка и наличие переломов в области дужек, остистых и поперечных отростков.

Obermuth отвергает выпадение межпозвонкового диска как профессиональное заболевание и считает, что этот синдром с профессией не связан и устанавливается в течение возрастного изнашивания позвоночника.

Хотя дегенеративные изменения в межпозвонковой пластинке развиваются независимо от профессии, тем не менее некоторые профессии предрасполагают к плечевому синдрому. Достаточно перечислить машинисток, пианистов, чертежниц, зубных врачей.

При возникновении болей все же определенное значение имеют профессиональные особенности. Во многих случаях, несомненно, играет роль подсознательное судорожное состояние, обусловленное занятием.

Zohler считает, что для повреждения межпозвонкового диска некоторое значение может иметь при определенных условиях внезапная чрезмерная нагрузка (надрыв). Он подробно объясняет нарушение мышечной координации при надрыве и указывает на следующие четыре возможности: организм слишком молодой, слабый или не подготовленный для требуемой от него нагрузки; задача для организма выполнима, он к ней привык, и она для него не новая. Однако наступает внезапное нарушение или отклонение конечного направления движения, далее задача вполне выполнима, однако имеется какое-то недомогание, внешние воздействия побуждают к не регулированным защитным движениям.

По Zohler, эти ошибочные исходы в мышечной игре, как на это указывают приведенные примеры, возникают обычно при кифотическом положении позвоночника. По Vosschulte, студенистое ядро перемещается кпереди при лордозировании поясничного отдела позвоночника, при кифозе перемещается кзади; в то же время фиброзное кольцо перемещается в обратном направлении.

Поэтому в зависимости от характера выпавшей ткани лордоз или кифоз могут приводить к разгрузке и уменьшению болей или же иногда кифоз или лордоз является причиной возникновения болей.

Плохое заживление лишенных сосудов межпозвонковых пластинок является причиной того, что к начальной травме с повреждением сосудов присоединяется прогрессирующее расстройство тканей межпозвонкового диска.

Matzen придерживается следующей концепции. Прогрессирующая с возрастом дегенерация (перерождение) тканей межпозвонковон пластинки и связанная с ней ранимость являются физиологическим процессом. Страховая защита предназначена не только для идеальных состояний молодого организма, но охватывает также физиологический процесс старения.

Если можно доказать действительно тяжелое воздействие травмы на позвоночник, тогда не следует наступивший в результате ее комплекс расстройств объяснять лишь предшествующей неполноценностью тканей. В каждом случае необходимо тщательно взвесить, насколько представляемый пострадавшим случай является истинным несчастным случаем и насколько данная травма могла привести к выпадению здорового молодого или же постаревшего в физиологических границах межпозвонкового диска.

Во многих случаях обоснованным будет рассмотрение причинной связи несчастного случая в отношении ухудшения состояния пострадавшего.

My-Ortoped.RU

Выпадение межпозвонкового диска

Вы также можете посмотреть следующие статьи: