Диагностика сколиоза
Клиническая диагностика
При массовом осмотре школьников установлено, что порочная пресколпотическая осанка у детей с плоской спиной развивается чаще, чем при хорошо выраженных физиологических изгибах позвоночника.
При сколиотической осанке отмечается не только асимметрия надплечий, неравномерное отставание одной из лопаток, но иногда боковое искривление позвоночника, которое определяется клинически и при рентгенографии позвоночника в положении стоя. Однако это искривление исчезает при наклоне ребенка кпереди или при потягивании его за голову, а па сравнительной рентгенограмме, произведенной в положении лежа, искривление исчезает. В отличие от этого при наступающем сколиозе искривление позвоночника остается при всех пробах и рентгенографии лежащего ребенка.
Раннее распознавание сколиоза требует совершенствования методов исследования. Систематическое наблюдение и изучение физического развития ребенка врачом-педиатром, школьным врачом и врачом лечебной физкультуры, своевременное направление для консультации к специалисту-ортопеду являются обязательным в отношении организованных групп дошкольного возраста и особенно для школьников 3-х, 4-х, 5-х, б-х и 7-х классов.
Исследование больного производится в положении больного сидя, стоя, лежа. В положении сидя определяется положение таза независимо от изменении нижних конечностей, статических расстройств, измеряется степень поясничного лордоза позвоночника, бокового отклонения туловища и окового искривления позвоночника, длина его от VII шейного позвонка до конца крестца.
Больной стоит по команде «смирно». Измеряется длина нижних конечностей, наличие контрактур тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, изменение лордоза и степень подвижности поясничного отдела, измеряется кифоз, степень отклонения туловища и бокового искривления
позвоночника, сопоставляются треугольники талии, определяется положение лопаток, надплечий.
Изгиб позвоночника определяется клинически по прощупывающимся остистым отросткам. При наличии сколиоза одно плечо стоит выше другого, лопатка на вогнутой стороне стоит ближе к остистому отростку, чем па выпуклой. При сгибании исследующий сидит против света впереди исследуемого и, глядя на согнутую спину, отмечает паравертебральную асимметрию на уровне первичного грудного искривления при сколиозе первой степени и реберный горб при сколиозе II степени, который при III степени искривления уже резко выражен. Исследующий осматривает больного сзади и при сгибании, разгибании, боковых наклонениях определяет тонус мышц на стороне выпуклости дуги первичного искривления и вогнутости, определяет наличие компенсаторного противоискривления.
Измеряется расстояние от вершипы остистого отростка VII шейного позвонка до верхневнутреннего угла лопатки справа и слева. Спереди определяется положение мечевидного отростка грудины, ее положение, наличие переднего реберного горба, отклонение пупка от средней линии,
положение передней верхней ости подвздошной кости справа и слева. Для документирования характера и степени искривления производятся фотоснимки в профиль спереди, сзади в вертикальном, в согнутом положении для документирования реберного горба в двух проекциях.
При потягивании за голову определяют степень растяжения позвоночника и сравнивают длину его от VII шейного до последнего крестцового позвонка в этом растянутом состоянии с длиной в положении сидя и в положении стоя. В норме при подобном потягивании такое удлинение составляет 2%, при
сколиозе оно увеличивается за счет исправления дуги искривления, и это особенно показательно при паралитическом сколиозе.
В положении больного лежа на животе дуга искривления уменьшается при паралитическом сколиозе и менее при идиопатическом, диспластическом врожденном сколиозе. При положении больного лежа на спине исследуют мышцы живота, косые мышцы туловища, состояние сердца, легких, печени и
др.
Для измерения формы, величины реберного горба существует ряд измерительных приборов, сколиозометров (Недригайлова), гогниомет-ров, измеритель Шультеса и др. Все они относительно просты и все недостаточно точны. Гогниометр Гамбурцева дает более точные данные в опытных руках, по требует времени, особенно если учесть, что реберный горб бывает разный. Надо различать пологий реберный горб и килеобразный острый реберный горб В одних случаях он захватывает 5—9 ребер п имеет меньший объем чем при килеобразном (остром) горбе, более высоком, но за-хватывающем 5—6 ребер. Были произведены следующие исследования. Слегка наклоненному больному, у которого хорошо контурируется реберный горб, накладывают гипсовую лонгету от VII шейного позвонка до крыла подвздошной кости такой ширины, чтобы внутренний край его лежал по линии, соединяющей остистый отросток VII шейного позвонка с остистым отростком V поясничного позвонка, а наружный край доходил до задней аксиллярной линии.
Когда гипс делается плотным, лонгету снимают высушивают. Плотный лист бумаги смазывают по краям клеем, укладывают на стол и на этот лист помещают гипсовый слепок, который поворачивают так, чтобы бумажный лист, приклеившийся по краям слепка, отграничивал полость, которая
является объемным отпечатком реберного горба. Максимальную высоту этой полости измеряют миллиметровой металлической полоской. После этого полость слепка заполняют водой и измеряют в кубических миллиметрах. Таким образом определяют реберный горб после его исправления как
консервативным, так и оперативным путем. Полученные сведения дают объективное представление о деформации до и после лечения. Фотографирование больного в оголенном виде в профиль в положении сгибания и в вертикальном положении спереди и сзади дает представление о степени сколиоза, величине реберного горба, скошенности таза, положении лопаток, асимметрии треугольников талии, надплечий и др.
Рентгенодиагностика
Задержка в росте ребенка, установленная при диспансерном наблюдении, требует осмотра специалиста и рентгенографического снимка. Рентгенографию позвоночника в положении лежа следует производить 1—2 раза в течение года. Рентгенографические данные иногда более точно отображают изменения, чем клинические измерения. Рентгеновский снимок в двух проекциях, сделанный при положении больного лежа и умеренном потягивании его за голову и ноги, дает представление об истинном искривлении позвоночника. Рентгенограмма должна захватывать
позвоночник от III грудного до I крестцового позвонка в двух проекциях, хотя плоскостная рентгенограмма не может передать сложность изгибов позвоночника. Однако на рентгенограмме могут быть отмечены следующие особенности:
- Базальные позвонки, составляющие базис. Это неизменные позвонки и среди них нормальный, каудальньтй позвонок, на котором покоится искривленный позвоночник. При диспластическом сколиозе можно уточнить характер дисплазий позвонка. Под влиянием рациональной терапии этот «базис» нередко поднимается кверху, т. е. искривление поясничного отдела уменьшается (например, до лечения нижним базальным был IV поясничный, а после лечения II поясничный позвонок).
- Кульминационные позвонки, занимающие вершину дуги основного искривления, а также дуги вторичного искривления (противоискривления), т. е. наиболее удаленные от средней линии позвоночника.
- Скошенные позвонки, расположенные чаще всего на местах перехода основного искривления в противоискривление.
- Промежуточные позвонки, лежащие между кульминационными и скошенными позвонками.
- Нейтральные позвонки, у которых межпозвонковые промежутки наименее изменены.
Неизмененные каудальный и краниальный позвонки замыкают зону сколиотического искривления, которая различна по числу позвонков, составляющих сновное и компенсаторное искривление.
Пользуясь такой характеристикой, можно объективно судить как о динамике прогрессирования деформации, так и об эффективности корригирующих мероприятий, которые включают и корригирующую гимнастику.
Метод измерения углов искривления. Измерение углов кривизны позвоночника производится по методике, предложенной Ferguson, а именно обозначают позвонки на верхней и нижней границе основной кривизны. Они легко и четко различимы по размерам межпозвонковых промежутков, наклону и ротации позвонков. Межпозвонковые промежутки расширены на стороне выпуклости кривизны и сужены на стороне вогнутости. На верхней и нижней границе межпозвонковые промежутки одинаковой ширины и поверхности позвонков параллельны друг другу.
У основания дуги искривления отыскивают нейтральный позвонок и параллельно нижней поверхности тела позвонка проводят линию, на которую опускают перпендикуляр с вершины кривизны с таким расчетом, чтобы он проходил через середину позвонков и являлся их осью. Затем
определяют нейтральный позвонок на верхнем конце кривизны, параллельно верхней его поверхности проводят поперечную линию и от нее опускают перпендикуляр (осевая линия) книзу до пересечения со встречной перпендикулярной линией (осью). Угол, образованный скрещиванием этих перпендикуляров, и будет углом основного сколиотического искривления (Ferguson). Таким же способом определяют углы вторичного искривления при сколиозе IV степени с наличием резкой торсии.
При тяжелых искривлениях III степени измерение по этой методике может быть трудным. На рентгенограмме в таких случаях тени позвонков наслаиваются друг на друга, межпозвонковые промежутки не видны и определение нейтральных позвонков нельзя провести с достаточной четкостью.
Кроме того, перпендикуляры, опущенные на пограничные линии, где поверхности позвонков параллельны, не совпадают с осью позвоночника и измерение страдает неточностью. Мы воспользовались для таких случаев модификацией измерения, предложенной В. Лэкумом в 1951 г. Он рекомендует после определения позвонков на границах кривизны про водить линии из центра тени наиболее ротированного позвонка на вер гаине искривления к центрам теней конечных позвонков.
Углом кривизны будет разница между результирующим углом, образованным двумя описанными линиями, и прямой линией (180°). Такое изменение максимально приближает данные к истинному положению при сколиозе IV степени. Выявление начальной торсии возможно рентгенологически.
Для определения торсии М. Д. Черфас делает два рентгеновских снимка позвоночника в задней проекции, при этом больной лежит поперек стола.
Первый снимок центрируется на срединную линию позвоночника при фокусном расстоянии в 70 см.
Другой снимок делают при этом же фокусном расстоянии, но со сдвигом рентгеновской трубки на 14 см в сторону от срединной линии позвоночника, таким образом второй снимок воспроизводится косым лучом (этим вызвано положение больного на столе). При определенной высоте тубуса от объекта съемки угол наклона луча будет всегда постоянным. Так, например, при высоте тубуса 70 см он будет равен 10—11°. По рентгеповскому снимку можно узнать линейную цену этих 10° в миллиметрах, а затем по отклонению вершины остистого отростка от середины тела позвонка рассчитать его торсию Недостаток указанной методики состоит в том, что показатели, полученные при таком расчете, правильны лишь для тех позвонков, которые от тубуса находятся на расстоянии 70 см. Поскольку же при наличии кифоза или лордоза (постоянных спутников тяжелых степеней сколиоза все позвонки находятся на разном расстоянии от трубки, то и линейная цена 1° для каждого позвонка будет иная. Так, для позвонка, находящегося от тубуса на расстоянии 60 см, угол центрального луча будет уже не 10, а 13°, следовательно, и линейная цена 1° будет другой (надо полученное расстояние разделить уже не на 10, а па 13).
Необходимость больного укладывать поперек стола является также недостатком метода. Качество снимка косым лучом всегда страдает. Поэтому для раннего выявления торсии Ф. Р. Богданов, В. С. Шаргородский пользуются другой методикой, которая заключается в следующем. Больному производят съемки в передней и боковой проекциях. На полученных рентгенограммах измеряют расстояние от середины тела позвонка до вершины остистого отростка — расстояние h1 и h2.
Отношение будет тангенсом угла торсии позвонка. Пользуясь таблицей тригонометрических функций по тангенсу угла, находим его величину в градусах. Например, если отклонение вершины остистого отростка от средней линии тела позвонка в передней поверхности равно 35 мм, а в боковой 75 мм, то тангенс угла торсии будет равен 35 : 75, т. е. 0,47, а угол торсии — 28°. Следует учитывать, что при положении больного па животе на переднем рентгеновском снимке позвонков в состоянии торсии суставная щель между сочленовными отростками не видна на вогнутой стороне и видна на выпуклой стороне благодаря направлению лучей.
Практически важно определить, какое искривление является основным и первичным. Первичной дугой искривления надо считать искривление, направленное в сторону бокового отклонения туловища с торсией позвонков, которое рано стало фиксированным и трудно поддается коррекции.
Образующееся противоискривление является компенсаторным. При первично S-образном идиопатическом сколиозе первичное грудное искривление всегда правостороннее с нижележащим противоискривлением, рано образующимся компенсирующим и предупреждающим боковое отклонение туловища.
В других случаях первичное грудное искривление сочетается с боковым отклонением туловища, а компенсаторное противоискривление поздно или недостаточно образуется. Остается выраженное боковое отклонение туловища в сторону первичного грудного правостороннего искривления.
При диспластическом сколиозе первичное искривление может быть как в поясничном, так и в грудном отделе позвоночника в зависимости от уровня дисплазии. Оно может быть компенсированным и некомпенсированным, первичное искривление в этом случае также плохо корригируется и часто рецидивирует.
В поясничном отделе фиксированное первичное искривление может быть установлено рентгенографически. При этом рентгенограмма снимается в положении больного сидя, которому под ягодичную область одной стороны, соответствующей выпуклости искривления, подкладывают клиновидную подушку такой максимальной величины, при которой больной может находиться в положении сидя без посторонней помощи (Campbell). В положении сидя производится рентгенография в двух проекциях. Вторичное искривление в этом случае может быть полностью устранено. Не поддающиеся же коррекции искривления являются основными (первичными).
Искривление, которое, будучи уменьшенным, всегда вновь усиливается не только при вытяжении под наркозом, но даже после операции спондилодеза.
Степень достигнутой коррекции после успешно проведенной операции спондилодеза обычно снова уменьшается в первую очередь за счет фикслрованности первичного искривления.
При быстро нарастающем боковом искривлении в грудном отделе позвоночника и отклонении туловища в эту сторону, естественно, возникает компенсаторное противоискривление нижележащего отдела. В большинстве случаев весьма трудно уловить начало такого противоискривления при S-образном искривлении у 5—7-летнего ребенка, что дает повод допускать даже существование первичного S-образного сколиоза без какого-либо отклонения туловища.
В других случаях отклонение туловища наступает так быстро, что противоискривление не компенсирует первичного искривления. Чем больше степень отклонения туловища, тем больше разница между углом первичного и вторичного искривления. Это надо учитывать в определении степени тяжести деформации, т. е. степени сколиоза.