Консервативное лечение. Часть II
Методика предварительной подготовки больного должна сочетать в себе насильственное преодоление уже наступивших контрактур мягких тканей на вогнутой стороне позвоночника с мобилизацией этого искривления в несколько этапов.
Конечной целью этой подготовки служит получение гиперкоррекции, чтобы завершить эту подготовку операцией спондилодеза.
Эти сложные задачи могут быть выполнены путем сочетания длительного лежания на наклонной плоскости с тягами за голову и ноги с одновременным пользованием в течение нескольких часов ежедневно корсетов Дюкроке, и, наконец, этапной коррекции искривлений по описанному ниже методу.
Необходимо пребывание больных на свежем воздухе, обязательна дыхательная и корригирующая гимнастика с целью предупреждения атонии мышц спины и живота. В подавляющем большинстве случаев удается обойтись без предварительной операции на мягких тканях, которая чаще оказывается необходимой при сколиозах IV степени. Имеется в виду рассечение на вогнутой стороне сухожильно-связочного аппарата, рубцово измененных тканей, иногда резекция реберно-позвоночных сочленений, что в совокупности уменьшает даже такое тяжелое искривление.
При сколиозах II и даже III степени такое хирургическое вмешательство требуется редко.
Техника редрессирующей коррекции. Больного укладывают на специальный стол на тазовую подставку так, чтобы туловище находилось ниже таза и нижних конечностей. Такая наклонная плоскость при вытяжении дает возможность получить исправление искривления с применением меньших грузов, у детей 10—15 лет удается применить груз для тяги за голову в 12—15 кг.
Одновременно груз за таз и нижние конечности доводится до 15 кг по принципу цугаппарата. В таком наклонном положении на ортопедическом столе, на тазовой подставке без противоупора в промежности осуществляется растяжение. По мере растяжения за голову и ноги применяются боковые тяги при помощи двойных фланелевых поясов, которые накладывают на основную кривизну. Если последняя располагается в верхнегрудном отделе, то эта боковая тяга располагается на вершине искривления и действует справа налево, при этом фланелевый пояс разрезают по длине на 15 см, чтобы провести через плечевой сустав, т. е. верхняя часть огибает плечевой сустав со стороны надплечья, нижняя, более широкая, проходит в подмышечной впадине.
Фланелевый пояс заканчивается петелькой для крепкого шнура, который перекидывают через блок, установленный на соответствующем уровне для осуществления максимального давления на вершине искривления. Груз на эту боковую тягу достигает 7—8 кг. Одновременно натягивается боковая контртяга в поясничном отделе на уровн противоискривления. Эта боковая контртяга действует слева направо грузом в 6—7 кг. Для более интенсивного воздействия на основную кривизну иногда приходится слегка делать наклон туловища в сторону вогнутости и отводить голову в сторону выпуклости.
С этой целью стержень с подвижным блоком для глиссоновой петли устанавливают не по центру, а в зависимости от расположения выпуклости основной кривизны позвоночника сдвигают вправо или влево. При наложении корригирующих тяг надо руководствоваться рентгенограммой. Иногда полезно дополнить тягу за левую руку и правую ногу. В таком исправленном положении больной находится в течение 20—30 минут. Затем на передвижной рентгеновской установке проводится рентгенограмма в задней проекции. Обычно уже при первой коррекции удается достигнуть значительного результата.
Следует внимательно следить за самочувствием больного, избегать цианоза лица, нарушения чувствительности стоп. При жалобах больного следует слегка ослабить силу тяг. Большинство наших больных легко переносят такую коррекцию.
Для сохранения достигнутого эффекта коррекции тут же накладывают большой гипсовый корсет с головодержателем и захватом обеих нижних конечностей до уровня коленных суставов. Боковые корригирующие тяги с грузами все время сохраняются до момента полной плотности гипсового корсета. Больные легко привыкают к этому корсету и общее состояние их не нарушается. На 5—6-й день больной может встать, но в вертикальном положении остается короткое время. Через 2 недели производится повторная этапная коррекция на том же столе и по той же методике.
В предоперационном периоде производятся 2 или 3 этапных коррекции. Надо обеспечить возможность пребывания больного на свежем воздухе, систематически осуществлять тренировку, дыхательную гимнастику.
Изложенная методика коррекции немногим отличается от методик, которыми пользуются современные ортопеды.
Достигнутый результат должен быть зафиксирован операцией спондилодеза. О степени достигнутого основного исправления можно судить по рентгенограмме, снятой после последней коррекции и уже в наложенном корсете с окном для осуществления операции спондилодеза, т. е. фиксации конечных достижений коррекции.
Надо сказать, что некоторые больные вначале легче выдерживают такой режим, лежа на животе, а затем на спине в гипсовой корсет-кроватке.
Однако длительное пребывание в таком корсете имеет свои отрицательные стороны наряду с некоторыми положительными особенностями, облегчающими уход за больными и в общем улучшающими самочувствие больного.
Метод коррекции при хождении в аппарате Дюкроке позволяет достигнуть значительной мобилизации фиксированного искривления для того, чтобы потом применить одномоментную коррекцию модифицированным методом Риссера и закончить операцией спондилодеза. При отсутствии аппарата Дюкроке можно использовать раздвижные винтовые аппараты, которые вгипсовываются на туловище и медленно производят коррекцию до получения гиперкоррекции в течение месяца. Обычно достигнутое исправление заканчивают операцией спондилодеза. Производят массаж мышц спины и косых мышц живота.
Этот метод эффективен у многих больных. В задачу коррекции входит:
- восстановить вертикальное положение туловища;
- устранить боковое отклонение туловища;
- устранить в максимально возможной степени основное искривление в грудном отделе позвоночника;
- устранить компенсаторное противоискривление.
Ортопедический корсет при сколиозе в подавляющем большинстве случаев имеет вспомогательное значение. Неправильно назначенный или сделанный корсет для постоянного пользования вредно обнадеживает больного и не предупреждает прогрессирования деформации.
Съемные ортопедические корсеты делятся па поддерживающие и редрсссирующие. Многие авторы, высказывая свое отношение к ним, не делают такого специального разграничения. Прав В. Д. Чаклин, что своевременно назначенный и хорошо приготовленный корсет может оказывать благоприятное влияние на последующее развитие позвоночника. Мы разделяем мнения авторов о том, что применение ортопедических корсетов надо рассматривать в комплексе с другими лечебными мероприятиями и как временный этап лечения. В послеоперационном периоде поддерживающий корсет служит важной опорой в закреплении результата операции фиксации позвоночника. Все виды корригирующих корсетов, в том числе и корсет Дюкроке, служат подготовительной мерой для последующей одномоментной коррекции и оперативной фиксации дуги искривления позвоночника. К сожалению, на практике нередко на корригирующий корсет возлагается незаслуженная надежда исправить таким путем имеющееся искривление позвоночника. Между тем результат чаще бывает отрицательным, чем положительным. Это относится в первую очередь нефиксированным сколиозам, склонным к прогрессированию. Все корсеты с дистракционными винтовыми приспособлениями надо также рассматривать лишь как вспомогательный метод в комплексной коррекции позвоночника и протезировании с последующей фиксацией. Таковы корсеты Центрального института протезирования в Москве, корсеты Р. Р. Вредена, А. Е. Цукермана, Блаунта и др. Они не могут сами по себе не только ликвидировать, но и предупредить прогрессирование сколиоза.
Показания для глухих гипсовых корсетов:
- после этапной коррекции при идпопатическом, рахитическом, нейродиспластическом сколиозах до момента стабилизации оперативным путем и далее до образования костной фиксации;
- как продолжение лечения маленьких детей в гипсовой кроватке в виде гипсового фиксирующего корсета с головодержателем.
Съемный кожаный ортопедический корсет показан, в частности, при паралитическом сколиозе до момента операции спондилодеза, а в отдельных случаях при противопоказаниях к операции на более длительный срок в комплексном лечении. Хотя методом электромиографии и оценкой силы и выносливости мышц туловища была установлена в Институте имени Турнера безвредность пользования съемным ортопедическим корсетом при сколиозе не только I и II степени, но и при сколиозе III степени, однако надо признать, что этим методом нельзя пользоваться во всех случаях, в которых имеется тенденция к прогрессированию деформации.
При сколиозе II степени в Центральном институте протезирования и протезостроения в результате пользования ортопедическим корсетом Дюкроке наступило ухудшение у 38% больных.
Прогрессирование сколиоза в известной степени может замедлить комплексное лечение с применением скелетированного корсета жесткой конструкции и других мероприятий только в условиях длительного лежания с применением корригирующих методов. Наиболее эффективно такое лечение в условиях ортопедического санатория. При коротких прогулках больной должен обязательно пользоваться корсетом. При высокой локализации искривления в грудном отделе съемный ортопедический корсет малоэффективен. Больной пользуется съемным ортопедическим корсетом в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем. Необходимо систематически делать рентгеновские снимки при ношении съемного ортопедического корсета с тем, чтобы своевременно обнаружить угрозу ухудшения.