Патологическая анатомия сколиоза

Патологическая анатомия сколиоза Позвоночник состоит из отдельных позвонков и межпозвонковых дисков, в том числе 7 шейных, 12 грудных, 5 (редко 6) поясничных, т. е. 24—25 свободных и 5 крестцовых слившихся несвободных позвонков и копчика, в котором только 2 напоминают тело позвонка, а в целом рудимент хвостовой части.

В тех случаях, когда крестец состоит всего из 4 позвонков, признают, что I крестцовый люмбализирован полностью или частично и составляет добавочный VI поясничный полусвободный позвонок.

Однако добавочный VI поясничный позвонок может быть и при 5 крестцовых позвонках как проявление дисплазии в пояснично-крестцовой области.

Общее число позвонков не превышает 31—32. Свободные 24—25 позвонков соединены межпозвонковыми дисками (25—24), суставными (48—50) и прочным связочным аппаратом.

Сочленение двух рядом лежащих позвонков надо рассматривать как articulatio interso-inatica вместе с амортизирующим аппаратом мешпозвонкового диска. Все свободные позвонки, за исключением I шейного, имеют тело и дужки, последняя соединена с телом ножкой, которая с телом длительно костно не сливается. У новорожденных можно обнаружить 3 неслившиеся ядра окостенения. Оссификация позвонков начинается из 3 ядер окостенения: одного — в теле, двух — в дужках позвонка, на 10—12-й неделе внутриутробного развития плода. Начало же оссификации апофизов, по данным Schmorl, В. А. Дьяченко, В. П. Грацианского и др., наступает лишь в возрасте 6—7 лет.

Сплошная оссификация апофизов наступает к 12—15 годам. Если в грудных и верхних поясничных позвонках к концу первого года жизни у ребенка в норме оба ядра окостенения дужки сливаются, то слияние дужек с телом позвонка происходит медленно и заканчивается лишь к 10 годам.

И. А. Мовшович нашел у детей в возрасте 3 лет 6 месяцев тонкие, но четдо выраженные хрящевые прокладки между телами и дужками позвонков в грудном и поясничном отделе. Большинство авторов придерживается того взгляда, что синостоз тел наступает в возрасте от 3 до 10 лет, Schulthess считает, что хрящевая прослойка при сколиозе долго сохраняется. При наступающей торсии тело и дужка ведут себя различно.

Это обстоятельство, как видно будет далее, имеет существенное значение в патогенезе торсии, деформации и образовании дуги искривления, т. е. в развитии сколиоза.

Ядра окостенения тел позвонков имеют замкнутую в них сосудистую систему, в которую поступает кровь из крупных артериальных стволов. Нарушение кровоснабжения определяет задержку или извращение оссдфика-ции тел позвонков.

Начиная с 3-летнего возраста ежегодно до 15 лет каждый грудной позвонок и межпозвонковый диск вырастают на 1 мм (в среднем), в то время как каждый из поясничных позвонков с диском ежегодно вырастают на 2 мм. Таким образом, за 13 лет роста высота позвоночного столба только за счет этих двух отделов увеличивается в среднем на 28,6 см, в том числе за счет грудных позвонков на 15,6 см.

Грудные позвонки сочленяются с симметрично расположенными ребрами, замыкающими грудную полость. По обеим сторонам на верхнем и нижнем крае каждого грудного позвонка имеется суставная площадка (ямка), которая при соединении двух позвонков образует единую суставную поверхность, куда входит головка ребра. Первая пара ребер сочленяется с телом I грудного позвонка. Вторая пара ребер сочленяется с I и II позвонками в ямке между нижним краем первого и верхним краем второго позвонка. Такой характер сочленения усиливает мобильность шейного отдела позвоночника.

Далее внизу третья пара ребер сочленяется со II и III позвонками и т. д. на всем протяжении до XI грудного позвонка, с которым сочленяется XI пара ребер, как и XII пара, с телом XII грудного позвонка. Эти особенности имеют свое отображение в структурных изменениях при сколиозе. Надо также учесть, что десять пар ребер сочленяются, кроме того, с реберно-суставными ямками поперечных отростков в articulatio сostotransversaria, объединяющем articulatio capitis в том смысле, что движения в этих суставах происходят одновременно в норме и в процессе образования реберного горба. В полости сустава головки имеется связка головки, которая делит сустав головки на две части так, что головка как бы раздельно сочленяется с вышележащим и нижележащим позвонком. При наличии прочного связочного аппарата в articulatio costotransversaria особая подвижность в articulatio capitis имеет существенное значение в процессе формирования деформации при сколиозе до слияния ножки и дужки с телом позвонка.

Как известно, нисходящая аорта начинается на уровне IV грудного позвонка и проходит в норме влево от средней линии по боковой поверхности тел грудных позвонков до X грудного позвонка.

Затем перемещается на переднюю поверхность XI—XII грудных позвонков и через аортальное отверстие диафрагмы проникает в забрюшинное пространство.

В процессе формирования правостороннего искривления позвоночника, как установлено В. Ф.

Вильховым, В. И. Боянивским, И. А. Мовшовичем и др., грудная аорта постепенно смещается в вогнутую левую сторону. При сколиозе III и IV степени аорта как бы подвешена на межреберных артериях. Плоскость дуги грудного правостороннего искривления позвонка совпадает с плоскостью изгиба дуги аорты (назад и вправо). Если в норме v. azigos лежит на правой боковой поверхности тел грудных позвонков, то при правостороннем сколиозе она всегда расположена на вогнутой стороне дуги искривления. В области XII грудного и I поясничного позвонков аорта занимает положение, близкое к норме в забрюшинном пространстве. Далее она проходит слева от средней линии и передней поверхности I — IV поясничных позвонков и делится на левую и правую подвздошную артерии. Связь аорты с артериально-сосудистой сетью имеется на всем протяжении позвоночника.

В то же время спинной мозг, согласно данным И. А. Мовшовича, уже при начальной стадии (II степень) расположен на вогнутой стороне грудного, чаще правостороннего искривления; при III степени он расположен в наиболее узкой части позвоночного канала — здесь спинной мозг как бы «зажат» между телом позвонка, суставным отростком и выступающей в канал желтой связкой. Край твердой мозговой оболочки на вогнутой стороне искривления, как отмечает автор, всегда утолщен, уплотнен, теряет эластичность и совершенно, неподатлив. Спинной мозг скорее фиксирован здесь, а не оттесняется сюда, как об этом говорится в литературе.

Таким образом, при сколиозе III и IV степени спинной мозг оказывается как бы в угрожаемом положении в отношении сжатия. У спинного мозга, находящегося на вогнутой стороне, оказывается более короткий путь. Известно, что в процессе роста спинной мозг отстает от роста позвоночника. В данном случае это отставание в росте еще более выражено. Дугообразный изгиб позвоночника — это своеобразное приспособление к длине спинного мозга. Здесь происходит патологическое отставание в росте в процессе формирования medullae spinalis и связанное с этим отставание роста на стороне, в которую отклоняется спинной мозг.

Внутрипозвоночное венозное сплетение. В то время как в нормальном позвоночнике существует переднее и заднее венозные сплетения, при диспластическом и нейропатическом сколиозе имеется одно сплетение, расположенное в жировой клетчатке позади дурального мешка позвоночного канала.

По данным И. А. Мовшовича, при сколиозе наиболее крупные стволы внутрипозвоночного венозного сплетения в количестве 2—3 достигают в диаметре 3—3,5 мм и расположены на выпуклой стороне искривления, а сосудистые ворота позвонков в первичной дуге искривления смещены в выпуклую сторону. Является ли это следствием торсии или же одной из причин образования первичной дуги искривления и торсии? И. А. Мовшович допускает, что задние подвижные вкутрипозвоночные вены оттесняются в выпуклую сторону спинным мозгом, который смещается в вогнутую сторону. Это, оттесненное в выпуклую сторону сосудистое сплетение подвергается сдавлению дуральным мешком.

Такое толкование нам кажется неубедительным. Типичное для этих случаев утолщение и уплотнение твердой мозговой оболочки спинного мозга и тесный контакт с позвоночным каналом на вогнутой стороне может скорее говорить о первичной аномалии, в том числе и в отношении образования венозного сплетения с характерными синусами на стороне усиленного роста тел позвонков. Усиленный рост выявлен рентгенологически в виде остеопороза нижнего сегмента выпуклой стороны тел позвонков, составляющих первичное прогрессирующее искривление И. А.

Мовшович (1964), изучивший серию рентгенограмм более 120 детей, больных сколиозом, описал прогностический признак, который может служить критерием для суждения о прогресснровании сколиоза по исходной рентгенограмме. Этот признак — относительный остеопороз нижнебокового сегмента тела позвонка на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника по сравнению с вогнутой стороной — положителен лишь в случаях прогрессирующего сколиоза.

My-Ortoped.RU

Патологическая анатомия сколиоза

Вы также можете посмотреть следующие статьи: