Общие принципы лечения закрытых переломов
Лечение больных с закрытыми переломами должно проводиться с учетом общего состояния больного и местных особенностей повреждения. В том случае, если перелому сопутствует шок или травматический токсикоз, необходимы соответствующие лечебные меры по борьбе с этими состояниями.
При оказании первой помощи больным с переломами необходимо тщательное шинирование, основным принципом которого является фиксация не менее двух суставов, расположенных выше и ниже перелома. Конечности по возможности придается функционально удобное положение. При переломах бедра фиксируют стопу, голень, бедро и таз. При переломах верхней конечности, включая повреждения кисти и пальцев, следует избегать их фиксации в прямом положении; кисть должна быть в положении легкой тыльной флексии, а пальцы — слегка согнуты. При переломах позвоночника и таза больного укладывают на спину на доску, деревянный щит или жесткие носилки.
Нередко с целью временной иммобилизации накладывают гипсовые шины, лонгеты и гипсовые повязки. Транспортировать больных с переломами костей следует быстро и максимально осторожно. После доставки больного в лечебное учреждение производится тщательное клиническое и рентгенологическое обследование его. Затем удаляют средства транспортной иммобилизации и в соответствии с показаниями применяют один из двух основных методов лечения переломов: консервативный или оперативный.
Консервативный метод в свою очередь подразделяется на фиксационный и экстензиониый методы лечения переломов.
Фиксационный метод предусматривает тщательное одномоментное сопоставление (репозицию) фрагментов поврежденной кости и фиксацию их во вправленном положении гипсовой повязкой, гипсовой шиной или мягкой повязкой. Репозиции всегда предшествует тщательное обезболивание, которое применяется строго индивидуально с учетом общего состояния больного, его возраста, телосложения и т. д. Могут быть применены местная анестезия, спинномозговое обезболивание, внутрикостная анестезия, проводниковое обезболивание, эфирный наркоз.
Обезболивание уменьшает мышечную ретракцию, а придание конечности при вправлении среднефизиологического положения уравновешивает действие мышц-антагонистов, что облегчает сопоставление фрагментов. Достигается оно либо ручным способом, либо с помощью экстензионных аппаратов. Так, при репозиции костей голени иногда применяют аппарат Белера, а для костей предплечья — аппарат Соколовского. При аппаратном методе вправления фрагментов гипсовую повязку накладывают, не устраняя действия тяги и противотяги. Хорошие результаты сопоставления фрагментов и удержания их во вправленном положении при переломах голени и некоторых других сегментов дают наружные компрессирующие аппараты Гудушаури, Сиваша и Илизарова. Гипсовая повязка в этих случаях не накладывается.
С помощью указанных аппаратов можно достичь хорошей адаптации и прочной фиксации фрагментов, присоединив также элемент сжатия компрессии, или взаимного давления концов фрагментов друг на друга. Это способствует созданию условий для первичного заживления костной раны. Гипсовые повязки являются хорошим способом внешней фиксации фрагментов и иммобилизации всей поврежденной конечности. Они применяются при переломах костей предплечья, большеберцовой и плечевой костей, около- и внутрисуставных переломах, переломах в области голеностопного сустава, костей кисти и стопы, различных вколоченных переломах и т. д. Фиксация мягкой повязкой применяется после вправления надмыщелковых переломов у детей (повязка типа Жюде), при переломах ключицы (восьмиобразная повязка и повязка в виде колец) и т. д.
Эстензионный метод заключается в сопоставлении фрагментов поврежденной кости, а затем удержании их на время, достаточное для сращения перелома, с помощью метода постоянного скелетного или клеевого вытяжения. Скелетное вытяжение показано при переломах бедра, голени, плечевой кости со смещением фрагментов, когда одномоментная репозиция и удержание их не дали результатов. Данный метод применим также при переломах тазового кольца со смещением отломков, при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда необходимо постоянное наблюдение за раной и конечностью. Клеевое вытяжение с небольшими грузами применяется при переломах мыщелков большеберцовой и бедренной костей, при переломах без смещения и некоторых вколоченных переломах.
Постоянное вытяжение позволяет рано применить функциональную терапию: активные и пассивные движения, массаж, физиотерапевтические процедуры, что улучшает кровообращение тканей, их трофику и способствует быстрому заживлению перелома. Вытяжение снимают после того, как клинически и рентгенологически определяется формирование костной мозоли (больной активно поднимает ногу или руку, на рентгенограммах видна костная мозоль). После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку или гипсовую шину на время, достаточное для того, чтобы мозоль полностью окрепла.
Оперативный метод позволяет хирургическим путем точно сопоставить фрагменты и осуществить остеосинтез различными фиксаторами (гвозди, штифты, винты, пластинки, балки, проволока и пр.), изготовленными из аллопластических материалов (нержавеющая сталь, хромо-никелево-титановые сплавы, пластмассы и пр.) или из биологических ценных тканей (ауто-, гомо-, гетерокость, пуповина, кровь с костными опилками и пр.). Универсального фиксатора для всех костей и всех видов переломов нет. Фиксаторы выбирают соответственно морфологии перелома, его локализации и пр.
Так, например, при медиальных переломах шейки бедра применяют трехлопастный гвоздь, при переломах костей предплечья — штифты Богданова и Моськина, при диафизарных переломах бедра — гвоздь Дуброва, стержни ЦИТО, Кюнчера, при метафизарных переломах и некоторых диафизарных переломах — балки, пластинки и другие фиксаторы. Правильно выполненный в показанных случаях остеосинтез способствует плотному соприкосновению фрагментов и прочному неподвижному удержанию их во вправленном положении. Все это создает оптимальные условия для сращения фрагментов, уменьшает сроки пребывания больного в постели, позволяет раньше применить дозированную нагрузку.
Оперативный метод сопоставления фрагментов показан при переломах, не поддающихся консервативной терапии, при множественных переломах, переломах с ущемлением нерва или повреждением сосудов, некоторых переломо-вывихах и т. д. После открытого сопоставления фрагментов и остеосинтеза их с целью создания максимального покоя конечности на непродолжительный срок накладывают гипсовую повязку. Не во всех случаях непременно следует применять какой-нибудь фиксатор. В ряде случаев бывает достаточно оперативным путем устранить препятствие для вправления и сопоставить фрагменты, а затем наложить гипсовую повязку или применить метод постоянного вытяжения. Применение металлоостеосинтеза у детей весьма ограничено.
Лечение закрытых внутрисуставных эпи- и метафизарных переломов требует особого подхода, так как структуры сустава рано и остро реагируют на травму.
Методом постоянного скелетного вытяжения, а если не удается, то оперативным путем сопоставляют поврежденные суставные поверхности и прочно фиксируют их металлическими или костными гвоздями или шурупами, что позволяет рано начать функциональную разработку сустава, являющуюся залогом хорошего исхода лечения. При лечении этих переломов следует взять за правило рано, с первых дней после начатого лечения, производить разработку движений в суставе и поздно давать полную функциональную нагрузку. При несоблюдении последнего правила, особенно при внутрисуставных переломах нижней конечности, появляются боли, развиваются вторичные деформации и нарушения функции.