Переломы
Перелом кости (fractura ossis) — внезапно наступившее под воздействием внешней силы нарушение целости кости, сопровождающееся повреждением мягких тканей. Переломы составляют 7 —10% всех травматических повреждений.
В детском возрасте переломы имеют свою особенность. У детей хорошо развита надкостница. При переломах она, как правило, полностью не повреждается и сохраняет свою связь с отломками кости, которые благодаря этому смещаются только под углом. Такие переломы называются поднадкостничными, или переломами по типу «зеленой ветки». В детском и юношеском возрасте, когда зоны роста еще не закрыты, часто под действием травмы происходит разъединение костной ткани по плоскости росткового хряща; при этом эпифиз отделяется и смещается. Такие повреждения называются эпифизеолизами. Если вместе с эпифизом смещается и отколовшаяся часть кости, оставшаяся связанной с эпифизом, говорят об остеоэпифизеолизе.
Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические, возникшие под действием внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани — поражения ее опухолью, дистрофическими или воспалительными процессами (остеомиелит, остеодистрофин и пр.). Травма при патологических переломах может быть незначительной и решающей роли не играет.
В зависимости от сопутствующего повреждения мягких тканей переломы делят на закрытые и открытые. При закрытых переломах кожные покровы не повреждаются. Если костная рана через поврежденные мягкие ткани и кожу имеет связь с внешней средой, такие переломы называют открытыми и считают первично микробно загрязненными. К открытым переломам относятся и огнестрельные переломы, являющиеся наиболее тяжелыми по степени повреждения мягких тканей и кости.
По анатомической локализации на протяжении длинной трубчатой кости переломы бывают диафизарными, метафизарными и эпифизарными. Диафизарные переломы могут быть в верхней, средней и нижней трети. Если плоскость перелома проникает в сустав, такие переломы называются внутрисуставными. Если происходит вклинение конца одного отломка в другой и прочное их сцепление, что часто бывает при переломах участков костей, содержащих губчатую кость (мета-эпифизарные переломы), говорят о вколоченных переломах. В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длинной оси кости различают поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые переломы. Повреждение кости возникает в результате прямого (непосредственное приложение силы) и непрямого (приложение силы вдали от перелома) механизма травмы. Механизм действия внешней силы, вызывающей перелом, может быть различным. Перелом может возникнуть от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и в результате отрыва костной пластинки — места прикрепления связки или мышцы вследствие их чрезмерного натяжения (отрывные переломы).
В чистом виде упомянутые механизмы возникновения перелома встречаются редко, однако в каждом случае один из механизмов, как правило, превалирует.
В результате сгибания возникают косые переломы и переломы с треугольным осколком на вогнутой стороне. Образование можно представить следующим образом. На выпуклой стороне кости происходит растяжение костной ткани и ее поперечный надлом, на вогнутой стороне костная ткань сжимается, уплотняется и линия перелома, раздваиваясь, обходит этот уплотненный участок с обеих сторон, как бы выкалывая треугольной формы осколок. От сдвига, когда травмирующая сила действует в направлении, перпендикулярном к продольной оси кости, возникают поперечные и близкие к ним переломы. Винтообразные переломы происходят в результате скручивания. Примером возникновения переломов от этого непрямого механизма травмы могут быть переломы у лыжников, конькобежцев и других спортсменов, когда при фиксированной стопе происходит резкое вращение туловища вправо или влево. При этом возникают винтообразные переломы бедренной или большеберцовой кости.
Примером переломов вследствие сжатия является компрессионный перелом позвонков от чрезмерного сгибания позвоночника, а отрывных — перелом апофизов: надмыщелка плечевой кости или бугристости большеберцовой кости в результате чрезмерного натяжения мышц предплечья, четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов. Этому способствует как травмирующая сила, так и тракция мышц. Различают четыре основных вида смещения фрагментов: по ширине, по длине, под углом, или но оси и ротационно, или по периферии. Перечисленные виды смещения фрагментов, как правило, сочетаются и изолированно встречаются редко.
Симптомами, позволяющими распознать перелом, являются: боль, деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация и нарушение функции. Боль при переломах, как правило, носит локальный характер. Выявляется она последовательной пальпацией, которую начинают с заведомо неповрежденной части кости, приближаясь к предполагаемому месту повреждения. В некоторых случаях боль выявляется нагрузкой отдаленных участков тела. Так, например, нагрузка по оси нижней конечности при переломе шейки бедренной кости вызывает отраженную болезненность в месте перелома; давление на крылья подвздошной кости вызывает боль при переломе костей таза и т. д. Деформация сопутствует всем переломам со смещением фрагментов.
Однако при поднадкостиичных, вколоченных и переломах без смещения деформация может отсутствовать. Деформация в какой-то мере является и следствием наличия гематомы. Кровоизлияние в ткани, нарушение кровообращения и лимфообращения, отек и явления асептического воспаления в области перелома обусловливают появление следующего симптома перелома — припухлости. Необычная подвижность в области поврежденного сегмента служит характерным признаком перелома, особенно при диафизарных локализациях его. В меньшей степени она проявляется при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах, метафизарных переломах. Подвижность как симптом отсутствует при вколоченных переломах. Наряду с подвижностью может выявляться и следующий симптом перелома — крепитация, или шум трения фрагментов. Специально прибегать к выявлению этого симптома не следует, так как больному наносится дополнительная травма и могут быть повреждены ущемившиеся сосуды и нервы. Если при наличии патологической подвижности крепитация не определяется, это свидетельствует об интерпозиции мягких тканей. Нарушение функции, как правило, сопутствует большинству переломов. Больной не может пользоваться поврежденным органом — производить движения, осуществлять нагрузку и др. Однако следует помнить, что при вколоченных переломах функция существенно может быть и не нарушена.
В диагностике перелома важное значение имеют анамнестические данные о характере травмы. Так, например, при сдавлении грудной клетки можно думать о переломе ребер, удар головой о дно реки при нырянии на мелководье может явиться причиной перелома шейного отдела позвоночника и т. д.
Диагноз перелома, основанный на клинических признаках, обязательно должен быть подтвержден рентгенологически. Рентгенография, произведенная минимум в двух проекциях с захватом близлежащих суставов, позволяет уточнить характер смещения фрагментов, направление плоскости излома кости и т. д. Рентгенологический метод имеет большое значение и в динамическом наблюдении за правильностью удержания фрагментов после их сопоставления, за процессом регенерации костной ткани и сроками сращения перелома.
Внешняя сила, ломая кость, вызывает повреждение надкостницы, мышц, фасций, сосудов, нервов и других структур. Это неизбежно влечет за собой развитие некротических процессов, изменение химизма среды в области перелома, развитие асептического воспаления, а также возникновение сложных патофизиологических изменений со стороны общих регулирующих систем и в первую очередь со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Под влиянием этих изменений и сложных биохимических процессов в области перелома возникают явления репаративной регенерации костной ткани и со временем формируется мозоль. Активность репаративных проявлений и конечные сроки консолидации перелома во многом зависят от внешних и внутренних факторов, к которым относится общее состояние организма больного, его возраст, характер травмы, вид перелома и его локализация, степень сопоставления фрагментов и прочность их фиксации.
Очень важно сравнение клинических данных сращения перелома с рентгенологическими, что позволяет правильно решить вопрос о сроках иммобилизации и нагрузки конечности, назначении физиотерапевтических процедур и других лечебных мероприятий.