My-Ortoped.RU

Повреждение сухожилия может произойти на протяжении, сухожилие может отрываться от места своего прикрепления или рваться у перехода в мышечное брюшко.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми (подкожными), а также могут возникать в результате прямой и непрямой травмы.

На верхней конечности чаще всего повреждается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, сухожилие длинного разгибателя I пальца, разгибателей или сгибателей других пальцев кисти.

На нижней конечности чаще повреждается ахиллово сухожилие и сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча преимущественно бывают подкожными. Отрывается оно от места своего прикрепления либо рвется на протяжении. У молодых людей разрыв происходит вследствие сильного мышечного напряжения (у гимнастов). Чаще это сухожилие повреждается у пожилых людей вследствие дегенеративно-дистрофических изменений (сухожилие желтеет, разволокняется и т. д.). В подобных случаях оно повреждается от небольших физических усилий. Из клинических симптомов важное знамение имеют острая боль в момент разрыва, ослабление мышечной силы, болезненность движений, западание мягких тканей на передне-наружной поверхности плеча, сразу над дельтовидной мышцей, и шаровидная припухлость на передней поверхности дистального отдела плеча, усиливающаяся при активном сгибании предплечья.

Лечение. Оперативное. Поврежденное сухожилие в состоянии натяжения фиксируют к новому месту прикрепления: подшивают к плечевой кости в области межбугорковой борозды или к клювовидному отростку лопатки. Пластика сухожилия и подшивание его к обычному месту прикрепления к tuberositas supraglenoidalis слишком травматичны и не всегда дают хорошие результаты. После операции конечность 3 педели фиксируют клиновидной подушкой. Массаж, лечебная гимнастика и тепловые процедуры завершают лечение. Если во время операции использован сухожильный или фасциальный консервированный гомотрансплантат, активные движения начинают через 5—6 недель.

Разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти возникает как сопутствующее повреждение при переломах лучевой кости в типичном месте. Иногда, оно разрывается в более отдаленные сроки вследствие развития дегенеративных изменений, являющихся следствием того же перелома. При повреждении сухожилия сильно страдает разгибательная функция I пальца.

Лечение. Оперативное. Обнажают концы разорванного сухожилия и сшивают его матрацным швом. Если концы сблизить не удается, что бывает при несвежих разрывах, прибегают к пластическому замещению дефекта с помощью сухожильного трансплантата.

При повреждениях сухожилий разгибателей пальцев чаще всего страдают разгибатель II, реже III пальца. Происходит отрыв сухожилия от места прикрепления к ногтевой фаланге.

Клиническая картина характерна: ногтевая фаланга находится в положении сгибания под тупым углом, а ее активное разгибание невозможно.

Лечение. Заключается в удержании ногтевой фаланги в положении легкого переразгибания с помощью гипсовых, проволочных или пластмассовых шин в течение 4—5 недель. В редких случаях прибегают к оперативному лечению — подшиванию оторванного сухожилия шелком к ногтевой фаланге через отверстие, сделанное в костной ткани.

Сухожилия сгибателей пальцев могут повреждаться при открытой производственной и бытовой травме (режущими инструментами, стеклом и др.); при этом в ране нередко видны концы разорванного сухожилия. Пальцы, соответствующие поврежденному сухожилию, находятся в положении разгибания, сгибательная функция у них отсутствует.

Лечение. Оперативное. Производят хирургическую обработку раны и, если с момента травмы прошло не более 10 часов, применяют первичный сухожильный шов шелком. В зависимости от уровня и характера повреждения накладывают швы шелком по Кюнео, съемный шов тонкой металлической нитью по Беннелу и т. д. После операции накладывают гипсовую шину на 3 недели. На 4-й день начинают пассивные, на 6—8-й осторожные активные движения в гипсовой шине. Через 3 недели назначают массаж и ионофорез с йодистым калием, через месяц — тепловые процедуры.

При сильно загрязненной рвано-ушибленной ране Ю. Ю. Джанелидзе рекомендовал накладывать вторичный шов на поврежденное сухожилие: производят первичную хирургическую обработку раны, а затем через месяц после ее заживления накладывают вторичный шов. К пластическому замещению дефекта сухожилия с применением ауто-или гомотрапсплантата прибегают в застарелых случаях при позднем распознавании повреждения, нагноительных процессах и т. д..

Во всех случаях оперативного лечения повреждений сухожилий по возможности следят за тщательным восстановлением скользящего аппарата сухожилия и его ложа.

Разрыв ахиллова сухожилия наступает в результате прямого (удар) или непрямого механизма травмы, от резкого напряжения икроножной мышцы у акробатов, легкоатлетов, артистов балета и т. д. Разрыв может быть полным и неполным. Сухожилие повреждается у места перехода в мышечное брюшко или у места прикрепления к бугру пяточной кости.

Из клинических признаков важны боль в икроножной мышце, слабость ноги, западение мягких тканей на уровне разрыва и невозможность активного подошвенного сгибания стопы с сопротивлением. При неполном разрыве сухожилия перечисленные симптомы выражены в меньшей степени.

Лечение. Оперативное. Стопу устанавливают в положение крайней подошвенной флексии, ногу сгибают в коленном суставе до 120—130°. В таком положении концы поврежденного сухожилия сближают и сшивают матрацными шелковыми швами. Сухожильное влагалище по возможности восстанавливают. Если концы сухожилия сильно разволокнены или если сблизить их не удается, что бывает при застарелых повреждениях, прибегают к пластике с помощью полоски фасции. Открытые повреждения ахиллова сухожилия (ранения металлическими стружками на производстве и др.) оперируют в порядке оказания ургентной помощи. В послеоперационном периоде на 3 недели накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении, приданном конечности для сближения концов сухожилия. По снятии повязки назначают массаж, лечебную физкультуру, теплые ванны и дозированную нагрузку. Полная нагрузка разрешается через 2 месяца.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит редко и возникает в результате непрямого механизма травмы — резкого сокращения мышцы. Сухожилие рвется несколько выше надколенника или у его основания. Характерным признаком разрыва являются западание мягких тканей над надколенником, невозможность удержания на весу в выпрямленном положении и активного выпрямления согнутой в коленном суставе ноги. Иногда повреждаются верхние завороты коленного сустава и тогда появляется гемартроз.

Лечение. Поврежденное сухожилие восстанавливают оперативно с помощью матрацных швов из толстого шелка. На 4 недели накладывают заднюю гипсовую шину. Затем назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру. Восстановление функции происходит через 4—6 месяцев.

Повреждение мышц может быть открытым и закрытым. Как правило, оно сопровождается повреждением фасции, физиологическая роль которой велика. Повреждение фасции в свежих случаях нередко приводит к формированию мышечной грыжи. При сокращении грыжа увеличивается и нередко вызывает болевые ощущения, требующие оперативного вмешательства — пластического восстановления фасциального дефекта путем местного перемещения фасциальных лоскутов или пересадки свободного фасциального трансплантата. Если фасциальные влагалища после травмы срастаются, могут развиться контрактуры, требующие оперативного вмешательства.

Лечение. В свежих случаях разрыва мышцы накладывают шов, соединяющий оба ее конца, и шов на фасцию. В застарелых случаях при нарушении функции конечности впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают, мышцу по возможности освобождают от спаек, края ее сближают, после чего накладывают прерывистые матрацные швы. Если имеется дефект, его укрепляют полоской широкой фасции. Конечность фиксируют гипсовой шиной на 2—3 недели, после чего назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. Чаще всего повреждается мышечная ткань двуглавой и трехглавой мышц плеча, четырехглавой и двуглавой мышц бедра п др.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов конечностей возникают вследствие ранений, тяжелых ушибов и сдавлении тканей, переломов и вследствие различных посттравматических осложнений (тромбозы и пр.) опорно-двигательного аппарата. В зависимости от силы и характера травмы повреждение магистральных артерий и вен может быть открытым и закрытым. Сосуд может разрываться полностью, иногда надрывается только внутренняя оболочка его или возникает пристеночный разрыв.

Закрытое повреждение магистральных кровеносных сосудов приводит к внутритканевому кровоизлиянию с образованием в ряде случаев пульсирующей гематомы, а иногда облитерации просвета сосуда тромбом, что вызывает острое нарушение кровообращения. Открытое повреждение сосуда вызывает наружное острое кровотечение. Здесь следует оговориться, что не все случаи ранений магистральных кровеносных сосудов сопровождаются длительным наружным кровотечением. Это объясняется рядом факторов, в том числе различной эластичностью стенок артерий. При отрыве конечности внутренняя и средняя оболочки сосуда подворачиваются внутрь, а наружная как бы чехлом прикрывает культю сосуда. Кроме того, как реакция на травму развивается рефлекторный спазм поврежденного сосуда и падает артериальное давление, что в общем способствует быстрой остановке кровотечения. Если повреждение артериальной стенки сосуда сочетается с узким раневым каналом и незначительной величины входным отверстием на кожных покровах, которое, как правило, тромбируется кровяным сгустком, может, как и при закрытых повреждениях сосуда, сформироваться пульсирующая гематома. Со временем стенки ее организуются и формируется травматическая аневризма. Если одновременно с повреждением артериального сосуда повреждался и венозный, может развиться артерио-венозная аневризма. Формирование аневризм крупных сосудов сопровождается резким нарушением циркуляции крови и общими сердечно-сосудистыми расстройствами.

При травмах конечностей острое нарушение проходимости артериального магистрального сосуда, вызванное его тромбозом или длительным спазмом, вызывает бледность кожных покровов, ишемию тканей, похолодание конечности и ее онемение, боль, потерю чувствительности, а в дальнейшем и движении, отсутствие пульса па периферических артериальных сосудах. Другая клиническая картина сопутствует острой закупорке магистрального венозного сосуда, которая может произойти вследствие закрытой травмы, при инфицированных переломах и воспалительных процессах. Возникают явления острого тромбофлебита: боли, отек, трофические нарушения и т. д. Ценным диагностическим методом в распознавании характера сосудистой патологии является рентгеноконтрастное исследование сосудистого русла. Введение в артерию таких рентгеноконтрастных веществ, как диодон, кардиотраст и других йодорганичееких препаратов, позволяет выявить, уровень и характер повреждения сосуда.

Лечение. При повреждении сосудов оно направлено на ликвидацию местных явлений и общих расстройств. При массивных наружных кровотечениях осуществляют их временную и окончательную остановку. Временную остановку кровотечения производят наложением жгута, тугим бинтованием и давящей повязкой, максимальным сгибанием конечности, пальцевым прижатием артерии и временным наложением на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима. Окончательная остановка кровотечения достигается при хирургическом вмешательство — осуществляют перевязку сосуда и, если это возможно, накладывают сосудистый шов, а при дефекте осуществляют пластику сосуда подкожной веной, взятой со здоровой ноги того же больного, или сосудистым протезом из аллопластических материалов (лавсан и др.). Доступом к сосуду служит его проекционная линия. После операции при повышенной свертываемости крови в показанных случаях применяют антикоагулянты (гепарин, пелентан и др.).

Открытые повреждения сосудов с обильной кровопотерей, как правило, сопровождаются серьезными расстройствами гемодинамики и общим тяжелым состоянием больного. Поэтому наряду с оперативным вмешательством по поводу повреждения сосуда осуществляют мероприятия по стабилизации гемодинамики, возмещению кровопотери, снятию шокогенных факторов и др. Если повреждению сосуда сопутствует перелом длинной трубчатой кости, оперативному вмешательству на сосуде должен предшествовать остеосинтез поврежденной кости.

Повреждения нервов конечностей являются частым осложнением переломов костей, а также следствием различных других повреждений конечностей (ушиб, сдавление, огнестрельные ранения и пр.). Клиническим проявлением повреждения нервного ствола служат полное или частичное нарушение проводимости его и расстройства двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства проявляются в форме вялого пареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Со временем развивается атрофия мышц. Нарушения чувствительности выражаются появлением зон гипестезии, анестезии, гиперестезии или парестезии, а вегетативной функции — расстройством потоотделения и сосудодвигательных реакций, трофическими изменениями кожи вплоть до образования трофических язв. На верхней конечности чаще всего повреждаются лучевой, локтевой и срединный нервы. Повреждение лучевого нерва обычно происходит при переломе плечевой кости в средней трети. В этом месте он лежит в борозде на плечевой кости и поэтому часто травмируется. При этом наблюдается расстройство кожной чувствительности по тыльной наружной поверхности кисти, начиная от лучезапястного сустава и включая зону I, II и частично III метакарпальных костей.

Кроме этого, развивается паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть. Развивается деформация, именуемая падающей кистью. Активное разгибание пальцев и тыльная флексия кисти отсутствуют, большой палец активно не отводится.

Характерным признаком повреждения локтевого нерва является расстройство чувствительности на кисти, начиная от локтевой стороны лучезапястного сустава, включая ладонную и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу; зона расстройства на ладонной поверхности кисти включает локтевую поверхность IV пальца, на тыльной — весь IV палец, за исключением лучевой поверхности ногтевой фаланги его, и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца. В связи с параличом межкостных мышц сводить и разводить пальцы, сгибать концевые и основные фаланги IV — V пальцев больной не может. Приведение большого пальца затруднено в связи с параличом приводящей мышцы.

При повреждении срединного нерва кожная чувствительность утрачивается с ладонной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III пальца до лучезапястного сустава, с тыльной — в зоне ногтевых фаланг I, II, III и лучевой стороны ногтевой фаланги IV пальца. Из двигательных расстройств характерны невозможность пронировать предплечье, противопоставлять большой палец другим пальцам кисти, активно сгибать пальцы и кисть. На нижних конечностях повреждаются бедренный нерв, седалищный нерв, мало- и большеберцовый нервы. Повреждение бедренного нерва вызывает расстройство чувствительности по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и части стопы. Вследствие паралича четырехглавой мышцы бедра выпадает активное разгибание голени.

Высокое повреждение седалищного нерва (выше места его деления) вызывает потерю чувствительности по задней поверхности средней и нижней третей голени и на стопе, за исключением области внутренней лодыжки и внутренней поверхности стопы. Развивается паралич мышц стопы и частично голени.

Повреждению малоберцового нерва сопутствует расстройство чувствительности на тыльной поверхности стопы, захватывающее первый межпальцевой промежуток и тыльную поверхность основных фаланг II и III пальцев, внутреннюю половину IV и наружную — I пальца. Сужаясь к голеностопному суставу, зона расстройства чувствительности переходит на передне-наружную поверхность голени. Отводящие и осуществляющие тыльную флексию стопы мышцы парализуются. Стопа находится в положении подошвенной флексии, наружный край ее опущен. Поражение большеберцового нерва вызывает расстройство чувствительности на подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени. Функция мышц, осуществляющих сгибание пальцев и стопы, выпадает. Развивается пяточная стопа.

Лечение. При повреждениях нервных стволов лечение зависит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы, и степени выраженности расстройств. При полном перерыве нерва, сочетающемся с переломом, показан остеосинтез и шов нерва. Если при открытых повреждениях рана нагноилась, шов нерва не накладывается. Следует выждать заживления раны, после чего производят невролиз или шов нерва. Если возможна первичная хирургическая обработка раны и глухой шов кожи без риска последующего нагноения, показан первичный шов нерва. При ушибе, сдавлении или частичном закрытом повреждении нерва шов но накладывают. Под действием консервативного лечения (массаж, электропроцедуры, инъекции витаминов группы В и др.) функция частично или полностью восстанавливается. Одновременно с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением применяют корригирующие шины для удержания конечности и среднефизиологическом положении. В застарелых случаях оперативным путем выделяют концы поврежденного нерва, сближают их и сшивают конец в конец, предварительно освежив. Если сблизить концы нерва не удается, прибегают к замещению дефекта консервированным нервным гомопластическим трансплантатом (В. Д. Голованов). При необратимых параличах прибегают к пересадкам сухожилий сохранивших функцию мышц или к артродезирующим операциям.

Вы также можете посмотреть следующие статьи:

• Открытые повреждения кисти
• Анатомическая сущность врожденной косолапости
• Перелом локтевого отростка
• Вывихи бедра
• Симптомология и течение врожденной косолапости
• Ушиб, сдавление, повреждение связок
• Переломы таранной кости
• Переломы пяточной кости
• Поввреждения головного мозга
• Изминение костей при нарушении внутренней секреции поджелудочной железы