Переломы шейки бедренной кости
Переломы шейки бедренной кости встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста, у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани повышена. Они составляют 25% всех переломов бедренной кости. Эти переломы подразделяются на медиальные и латеральные. В первом случае линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальныс переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости (чрезшеечные переломы) — речь идет о внутрисуставном переломе. Во втором случае линия перелома проходит внесуставно и располагается вблизи вертелов (перелом основания шейки).
Медиальные переломы чаще возникают при аддукционном механизме травмы, т. е. при падении на бок. Периферический фрагмент при этом приведен и смещен кверху и кнаружи. Абдукционный механизм травмы — опора и падение с разведенными ногами — встречается реже. Периферический фрагмент находится в отведенном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в центральный фрагмент (головку), образуя вколоченный перелом. Медиальные переломы бедренной кости, за исключением вколоченных, срастаются плохо, особенно при консервативном лечении (гипсовая повязка, скелетное вытяжение).
Неблагоприятными условиями для сращения этих переломов являются плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсутствие надкостницы в области шейки бедра, вертикальное расположение плоскости излома, трудности хорошего сопоставления фрагментов и плотного соприкосновения их вследствие большой подвижности головки, соединенной с вертлужной впадиной только круглой связкой, а также понижение регенераторных процессов у лиц пожилого возраста. Лучшая консолидация перелома наблюдается при латеральных переломах шейки бедренной кости (наличие надкостницы, хорошее кровоснабжение отломков, лучшие условия для их сопоставления и пр.). Эти переломы, как правило, срастаются.
Клинические признаки перелома шейки бедренной кости следующие: жалобы на боль в области тазобедренного сустава, наружная ротация всей нижней конечности, что определяется при сравнительном осмотре по стопе и надколеннику, положительный симптом "прилипшей пятки" (больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу), укорочение конечности вследствие смещения фрагментов. Линия Шемакера на стороне повреждения проходит ниже пупка, большой вертел находится выше линии Розера — Нелатона, равнобедренность треугольника Бриана нарушена. Ощупывание области шейки (под пупартовой связкой) и нагрузка по оси бедра и на большой вертел вызывают резкую боль в области тазобедренного сустава.
При вколоченных переломах перечисленные симптомы отсутствуют совсем или выражены слабо. Больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боль в области тазобедренного сустава. Тщательно собранный анамнез, клинические данные и рентгенологическое обследование облегчают диагноз, позволяют уточнить характер перелома и наметить план лечебных мероприятий.
Лечение
При вколоченных медиальных переломах шейки бедренной кости оно сводится к иммобилизации конечности в положении отведения и внутренней ротации в течение 3—4 месяцев с помощью циркулярной гипсовой повязки для тазобедренного сустава. Больные пожилого возраста плохо переносят длительную иммобилизацию гипсовой повязкой, поэтому им лучше применить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузами по 2 кг или машкеточное вытяжение за голеностопный сустав с грузом 2—3 кг. Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением требуют репозиции фрагментов по Уитмену и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой. Обезболивание местное: 40—45 мл 1% раствора новокаина вводят в сустав из точки, расположенной на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии и на 1 см ниже пупартовой связки. Вправление производят следующим образом. Больного укладывают на ортопедический стол с тазодержателем. Помощник фиксирует таз, хирург сгибает больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит тракцию по оси бедра, ротируя его кнутри, а затем, не прекращая тяги, разгибает и отводит конечность. После репозиции перелома хирург руками или с помощью специального аппарата осуществляет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь нижней конечности. В таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку для фиксации тазобедренного сустава сроком на 4—6 месяцев. Затем назначают ходьбу на костылях, массаж, лечебную физкультуру, тепло.
При наличии противопоказаний к наложению гипсовой повязки можно применить постоянное скелетное вытяжение. Конечности придают положение отведения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Наружную ротацию ноги устраняют с помощью ротационных петель, наложенных на бедро и голень. Клемму или спицу накладывают над мыщелками бедренной кости. Этот метод позволяет уже со 2-го дня применить функциональную терапию (движения в голеностопном суставе и пальцами стопы, «игра» надколенника — сокращение четырехглавой мышцы бедра). Назначают дыхательную гимнастику.
Смещение по длине устраняют с помощью грузов от 5 — 6 до 7—8 кг в зависимости от степени смещения фрагментов и развития мускулатуры больного. Через 6—7 недель спицу или клемму удаляют и на 2—3 недели накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень. Через 2,5—3 месяца допускается ходьба на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Дозированную нагрузку разрешают через 3,5 — 4 месяца, полную нагрузку — только после сращения перелома, подтвержденного клинически и рентгенологически, но не раньше чем через 6 месяцев.
Лечение латеральных переломов шейки бедренной кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкой либо методом постоянного скелетного вытяжения по описанной выше методике. Последним методом широко пользуются при латеральных переломах шейки бедренной кости со смещением для вправления фрагментов и удержания их в таком состоянии при подготовке больного к операции.
Длительное неподвижное пребывание в постели пожилых больных с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вытяжением влечет за собой развитие гипостатических пневмоний, сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (пролежни и пр.), приводящих в 21,2% к смерти пострадавших. Кроме того, консервативное лечение приводит к сращению в среднем только у 20% больных.
Вот почему в настоящее время при отсутствии прямых противопоказаний (свежий инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечнососудистой деятельности и пр.) шире начали применять оперативное лечение больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. Операцию проводят под местным, спинномозговым обезболиванием или под наркозом. На операционном ортопедическом столе поврежденной конечности придают положение отведения до 120° по отношению к линии, соединяющей передние верхние ости. С помощью винтовых приспособлений, осуществляют тягу по оси, а затем ногу ротируют кнутри. Положение фрагментов проверяют рентгенологически. Если они сопоставлены, скрепляют их трехлопастным металлическим стержнем, вводимым через наружный разрез в области большого вертела на 2—3 см ниже последнего.
Для введения металлического стержня в шейку и головку предложено свыше 100 различных способов и направителей. При пользовании любым методом важно, чтобы стержень прошел через центр шейки и головки бедренной кости. Кроме того, необходимо добиться сколоченности перелома.
Латеральные переломы шейки бедренной кости у пожилых людей по причинам, изложенным выше, в последние годы также начали оперировать более широко. Фиксацию фрагментов осуществляют металлическим трехлопастным стержнем по типу того, который используют при остеосинтезе медиальных переломов, и стальной накладной пластинкой, соединяющейся со стержнем. Пластинку прикрепляют к метафизу и диафизу бедренной кости 3—4 винтами.
Через 2—3 недели после операции остеосинтеза по поводу перелома шейки бедренной кости больному разрешают вставать и ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Нагрузку на ногу постепенно увеличивают так, чтобы к 3 месяцам больной мог ходить с одним костылем и палкой. Полную нагрузку разрешают через 5—6 месяцев. Оперативный метод лечения переломов шейки бедренной кости позволяет уменьшить количество осложнений и летальность, добиться сращения в значительно большем проценте случаев, чем при консервативном лечении, а также значительно сократить средний срок пребывания больного в стационаре.
Трудоспособность больных с медиальными переломами шейки бедренной кости восстанавливается через 6—12 месяцев, с латеральными — через 4—6 месяцев.
Если перелом шейки бедренной кости не сросся и развился ложный сустав, производят костную пластику со вскрытием сустава либо простую, но достаточно эффективную операцию Мак Мэррея — межвертельную остеотомию бедренной кости в слегка скошенном направлении снизу вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кости для создания упора смещают кнутри под головку, ногу отводят. Для удержания бедренной кости в приданом положении можно применить пластинку Крупко, Пастуховой и др., позволяющую скрепить фрагменты. Гипсовую повязку накладывают на 3—4 месяца. Затем гипс снимают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение. В результате этих мероприятий конечность становится опорной и достаточно выносливой, хотя объем движений в тазобедренном суставе ограничен.