Диафизарные переломы костей голени
Диафизарные переломы составляют около 30% всех переломов костей голени. Различают переломы обеих костей голени и изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости возникают они в результате прямого насилия (удар давление колесом) или непрямого механизма травмы (падение при катании на лыжах или на коньках и т.д.).
В последнем случае важным моментом в возникновении перелома обеих костей является фиксация стопы (попадание конька в трещину льда и т.д.) и сгибающий или скручивающий механизм травмы.
При этом, как правило, образуются косые или винтообразные переломы на границе нижней и средней трети большеберцовой кости. Малоберцовая кость ломается значительно выше в проксимальном отделе. Если сгибающий и скручивающий механизмы травмы сочетаются может возникнуть оскольчатый перелом большеберцовой кости с выколом осколка треугольной формы. При переломах большеберцовой кости в нижней трети малоберцовая кость ломается значительно выше, в проксимальном отделе. Реже возникают переломы большеберцовой кости в средней трети и совсем редко — в верхней.
Упомянутые уровни перелома характерны для прямой массивной травмы. В этом случае возникают преимущественно поперечные переломы большеберцовой кости и уровень перелома малоберцовой кости нередко совпадает с уровнем перелома большеберцовой.
Изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости встречаются реже и возникают чаще вследствие прямой травмы. Действие силы при этом кратковременное, а место приложения ее — наружная (перелом малоберцовой кости) или внутренняя (перелом большеберцовой кости) поверхность голени. Переломы обеих костей голени сопровождаются смещением фрагментов по длине, по ширине, по оси и ротационным смещением дистального отдела голени со стопой. Наиболее неблагоприятны для последующей функции смещения под углом, открытым кпереди, кнаружи и ротационные смещения.
В детском и юношеском возрасте наряду с полными переломами костей голени могут возникать и неполные переломы, а также поднадкостничные переломы.
Клиническая картина при переломах костей голени складывается из следующих симптомов: пассивное положение конечности, наружная ротация дистального отдела голени и стопы, искривление оси голени, конкурирование под кожей по передней поверхности голени конца одного из фрагментов большеберцовой кости, отек голени, пузыри с серозным содержимым. Неглубокая пальпация одним или двумя пальцами области перелома резко болезненна. Нередко удается прощупать оба или один из фрагментов большеберцовой кости; при этом может выявиться симптом крепитации.
Малоберцовую кость тоже необходимо тщательно ощупать, так как ее перелом, располагаясь выше уровня перелома большеберцовой кости, нередко просматривается. Подвижность на протяжении голени, невозможность поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и резкое ограничение из-за болей активных движений в смежных суставах дополняют клиническую картину переломов обеих костей голени. Клиническая картина изолированных переломов одной из костей голени, особенно малоберцовой, и субпериостальных переломов у детей менее богата симптомами. В этих случаях на помощь приходит рентгенография. С помощью рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях, уточняют характер перелома и степень смещения фрагментов, что имеет важное значение при определении лечебной тактики.
Лечение
При переломах обеих костей голени без смещения фрагментов или с незначительным смещением, не требующим репозиции, в том числе и субпериостальных переломов у детей, лечение сводится к обезболиванию (введение в гематому 25—30 мл 1% раствора новокаина) и фиксации голени циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра. При переломах: в нижней и средней третях хорошая фиксация достигается U-образной гипсовой повязкой с кольцами.
Накладывают эту повязку следующим образом. Гипсовый пласт шириной в три поперечных пальца кисти взрослого человека кладут от щели коленного сустава по наружной поверхности голени и через подошвенную поверхность стопы переходит на внутреннюю поверхность голени, доходя опять-таки до щели коленного сустава. Этот U-образно наложенный пласт укрепляют тремя гипсовыми кольцами, которые накладывают в верхней трети голени, в надлодыжечной области и на уровне перелома. После фиксации голени гипсовой повязкой больного укладывают в постель и ноге придают возвышенное положение. Если отек спадает и U-образная гипсовая повязка делается свободной, что может привести ко вторичному смещению отломков, меняют кольца, которыми сдавливают U-образный пласт.
Если имеется небольшое смещение отломков по длине, под местной анестезией производят ручное сопоставление их и фиксацию голени упомянутыми гипсовыми повязками. Все переломы голени у детей также подлежат одномоментной репозиции и фиксации гипсовой повязкой. Сопоставление производит хирург с помощью двух помощников. Ноге придают положение легкого сгибания в коленном суставе. Один помощник двумя руками захватывает ногу за область коленного сустава, второй — за пятку и тыл стопы. Осуществляя вытяжение по оси, второй помощник медленно поворачивает стопу в сторону, противоположную ротационному смещению дистального фрагмента большеберцовой кости. После этого хирург, используя клинические данные и данные рентгенографии, путем давления на фрагменты пальцами устраняет остальные виды смещения.
Возможно вправление фрагментов и при помощи различных аппаратов с винтовыми тягами за наложенную клемму иди спицы.
Если одномоментная репозиция не удастся (поперечные переломы с большим смещением, несвежие переломы) или заведомо известно, что после вправления наступит вторичное смещение в гипсовой повязке (косые и винтообразные переломы), прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения за лодыжки с помощью клеммы или за пяточную кость с помощью клеммы либо спицы. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 150° и укладывают на жесткую ортопедическую подушку или шину.
Первоначальный груз на скелетной тяге 3 кг. В течение первых 2—3 дней его увеличивают до 6—9 кг, чем устраняют смещение по длине. Смещение под углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляющих петель. Если фрагменты сопоставлены, что определяется клинически путем сравнительного измерения обеих голеней и рентгенологически, груз на клемме постепенно уменьшают до первоначального. Через 4 недели в области перелома формируется первичная мозоль, что позволяет перейти на дальнейшее лечение циркулярной гипсовой повязкой или U-образной повязкой с кольцами.
Повязку накладывают, не снимая скелетной тяги, а после наложения гипса и контрольного рентгеновского снимка клемму или спицу удаляют. В гипсовой повязке назначают ходьбу на костылях и дозированную нагрузку. Через 3 месяца гипс снимают и, если перелом сросся, назначают энергичный физио-функциональный комплекс лечения. Костыли постепенно оставляют, больной переходит на ходьбу с одним костылем и палочкой, затем только с палочкой. Полную нагрузку разрешают через 4—4,5 месяца.
Трудоспособность восстанавливается через 5,5—6 месяцев. Если одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не удалось, прибегают к операции, которую производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их с помощью однозубых крючков и, в зависимости от плоскости излома, фиксируют стержнями ЦИТО, фиксатором Новикова, компрессирующими пластинками Демьянова, аппаратами Гудушаури, Илизарова, балками Воронцова, Климова, винтами, круговыми прополочными швами. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3 месяца.
После сращения перелома фиксаторы подлежат удалению. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев.
Что касается лечения изолированных переломов одной из костей голени, то диафизарные переломы малоберцовой кости специальных лечебных манипуляций не требуют, так как они но сопровождаются значительными функциональными расстройствами. Исключение составляет перелом шейки малоберцовой кости, при котором может быть поврежден малоберцовый нерв. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство и ревизия нерва. При диафизарных переломах малоберцовой кости даже со смещением фрагментов накладывают U-образную гипсовую повязку или повязку типа Дельбе (лонгетно-кольцевая повязка без стремени и без фиксации стопы) на 4 недели, предварительно сделав обезболивание области перелома.
Трудоспособность восстанавливается через 1 —1,5 месяца. При изолированных переломах большеберцовой кости без смещения или с незначительным, смещением, не требующим репозиции в нижней и средней трети, осуществляют обезболивание и фиксацию голени U-образной гипсовой повязкой, а при переломах в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до верхней трети бедра. Если репозиция не удалась или имеется значительное смещение фрагментов, особенно при косых и винтообразных изолированных переломах большеберцовой кости, прибегают к открытому сопоставлении фрагментов и остеосинтезу. Если хорошей адаптации плоскостей излома мешает целая малоберцовая кость, являющаяся естественной распоркой, ее косо остеотомируют из отдельного разреза несколько ниже уровня перелома большеберцовой кости. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.