Переломы мыщелков большеберцовой кости
Данные переломы являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть компрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, пере-ломы головки малоберцовой кости и др.
Клиническая картина при переломах мыщелков больше-берцовой кости соответствует внутреннему повреждению коленного сустава: сустав увеличен в объеме, чуть согнут, имеется гемартроз и травматический синовит, положительный симптом баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости увеличен по сравнению со здоровой ногой, особенно при T-V-образных переломах.
Пальпация области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в этом суставе отсутствуют, а попытка произвести пассивные движения вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, что распознается по характерным нарушениям чувствительности, а также двигательным расстройствам стопы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить морфологические особенности перелома.
Лечение
При переломах одного или обоих мыщелков большеберцовой кости без смещения и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей лечение заключается в пункции коленного сустава, отсасывании крови и жидкости, введении в него 25—30 мл 1 % раствора новокаина и фиксации конечности задней гипсовой шиной от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы или циркулярной гипсовой повязкой. Срок фиксации 3—4 недели. Затем назначают движения в коленном суставе, не вынимая ноги из шины. Если фиксация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. Назначают массаж, тепло. Больного ставят на костыли и разрешают слегка наступать на больную ногу. Полная нагрузка разрешается через 2,5—3 месяца.
Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 месяца. При упомянутых переломах с успехом может быть применено и клеевое вытяжение на бедро и голень с грузами по 2 кг на каждую тягу. Преимущество этого метода — возможность раннего применения физио-функционального лечения. Сроки вставания больного с постели, нагрузки конечности и восстановления трудоспособности те же.
При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением его в дистальном направлении осуществляют, как и при переломах без смещения, пункцию сустава, а затем применяют постоянное скелетное вытяжение за лодыжки или пяточную кость. На бедро накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. На скелетной тяге — груз от 3 до 5 кг. Конечности придают положение разгибания в коленном суставе. Обязательным компонентом при этом методе лечения являются боковые вправляющие петли.
При переломе внутреннего мыщелка одну петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав с боковой тягой в направлении снаружи кнутри; груз на ней должен быть 2 кг. Вторую петлю (вправляющую) накладывают над лодыжками с боковой тягой в направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система вытяжения постепенно исправляет деформацию gеnu varum, образующуюся при переломе внутреннего мыщелка, и устраняет смещение его в дистальном направлении путем создания насильственного положения genu valgum.
Это способствует подведению к мыщелку плоскости излома большеберцовой кости. Другими словами, и в данном случае находит подтверждение правило, что если имеется перелом, то при вправлении его периферический фрагмент устанавливают по центральному. Аналогичную систему вытяжения накладывают и при переломе наружного мыщелка со смещением с той лишь разницей, что тягам вправляющей и фиксирующей петель придают противоположное направление.
Функциональную терапию начинают применять сразу по прошествии острых болей на 2—3-й день. Движения в коленном суставе больной производит активно и пассивно, используя мышечную силу своих рук. Для этого применяют подвешивающую петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего. Движения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей.
Через 4 недели клеевое вытяжение снимают. Больного ставят на костыли. Назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. На поврежденную ногу разрешают только слегка наступать.
Полная нагрузка допускается через 4 месяца. При переломах одного или обоих мыщелков со значительным смещением прибегают к скелетному вытяжению за лодыжки или пяточную кость с грузами 5—8 кг. После устранения смещения по длине устраняют смещение по ширине путем сжатия мыщелков большеберцовой кости руками или аппаратом Новаченко. Через 4 недели скелетное вытяжение заменяют клеевым, а через 2 недели удаляют и его. В дальнейшем ведут больных, как описано выше. Восстановление трудоспособности наступает через 5—6 месяцев.
Если фрагменты вправить не удалось, прибегают к оперативному лечению — открытому сопоставлению мыщелков и фиксации их костными гетероштифтами или металлическими болтами и винтами.
В случае сильной компрессии мыщелка и невозможности добиться вправления и конгруэнтности суставных поверхностей прибегают к оперативному лечению — пластическому приподнятию мыщелка по методу Ситенко. После обнажения мыщелка широким долотом рассекают его в направлении, параллельном его суставной поверхности. С помощью этого же долота мыщелок вместе с суставной поверхностью приподнимают до уровня суставной поверхности противоположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости, а образовавшийся костный дефект заполняют костным клином из ауто- или гомокости, предварительно заготовленным и рассчитанным по рентгенограмме. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку со стопой до верхней трети бедра сроком на месяц. Дальнейшее лечение примерно аналогично описанному выше.